様式第9号(その3)(第11条関係)

豊田産業文化センター利用許可書
(工作室)

　	申請日	年　　月　　日	
団体名
様	代表者氏名
	会場責任者氏名
	
住所(〒　　―　　)
	電話番号
(　　　)　―	
行事の名称
	
利用施設
□　工作室1　　□　工作室2　　□　工作室3	
利用日	利用時間	
年　　月　　日(　　)	時　　分　～　　　時　　分　	
年　　月　　日(　　)	時　　分　～　　　時　　分　	
年　　月　　日(　　)	時　　分　～　　　時　　分　	
年　　月　　日(　　)	時　　分　～　　　時　　分　	
利用予定者数

人　	　内訳
小学生　　　　人　　高校生　　　　人
中学生　　　　人　　一般　　　　　人	
備考

　豊田市長　　　　　　　　印　　

許可年月日
年　　月　　日	　	
　	許可番号
号