様式第5号(第9条関係)
(表)
認可地縁団体印鑑登録廃止申請書
年　　月　　日　　
　　　豊田市長　様
申請する認可地縁団体	団体	団体の名称	　	登録団体印鑑	
				　	
		団体の主たる事務所の所在地	　		
		申請理由	　□　登録の廃止　　　　□　印鑑の損壊
　□　印鑑の亡失　　　　□　印鑑の変更(改印)	
	代表者等	住所	　	
		代表者等の資格及び氏名	資格
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
		生年月日	年　　月　　日	
　	□	□	住所	代理人の場合のみ記入してください。	
申請者	同じ
代表者等に	代理人			
			氏名		

備考	　	登録番号	
		　	
処理者欄	受付	登録印影確認	代表者等個人印影確認	原票処理	印鑑登録廃止又は登録印鑑変更年月日	
	　	　	　	　	　	

(裏)

　注意

　　1　この申請書は、申請者本人が自署し、登録団体印鑑を押してください。

　　2　登録団体印鑑を亡失した場合は、登録団体印鑑欄を空欄とし、代表者等の資格及び氏名欄には個人の登録印鑑(実印)を押してください。

　　3　届けてある代理人が申請をするときは、代表者等本人が自署し、登録団体印鑑(団体印鑑の亡失の場合は、代表者等の個人の登録印鑑(実印)とする。)を押した代理権授与通知書が必要です。