様式第5号(第5条関係)

身元引受書

　　年　　月　　日

　　指定管理者　　　　様

引受人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　　　　

　私は、下記の者について生じた事故及び義務については、本人と連帯して、責任を負います。

記

　　　　利用者氏名