様式第6号(第6条関係)

利用中止届出書

年　　月　　日

　　指定管理者　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(保護者等の場合、続柄等)　　　　　

　下記の理由により　　　　　　年　　月　　日付けで利用を中止したいので、届け出ます。

記

1　利用者氏名

2　理由