様式第3号(第3条関係)

豊田市心身障害者扶養共済掛金助成資格喪失届

年　　月　　日　

　　　豊田市長様

受給資格者　　　　　　　　　　　　　　
(保護者)　　　　　　　　　　　　　
住所　豊田市　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

資格喪失の理由

　　　(1)　転出(　　年　　月　　日)

　　　(2)　愛知県心身障害者扶養共済制度の加入資格喪失(　　年　　月　　日)