様式第1号(第5条関係)
　
診断書
　
氏名	　
　	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
傷病名	　
　	負傷発病年月日	　	
障害の部位	　
　	初診年月日	　	
既往症	　
　	既存障害	　	治ゆ年月日	　	
及び経過
療養の内容	　
　
　
　
　	
詳細
障害の状態の	　(図で示すことができるものは図解すること)
　
　
　
　
　	
関節運動範囲	種類範囲
部位	　	
	　	　	右	　	
		　	左	　	
	　	　	右	　	
		　	左	　	
	　	　	右	　	
		　	左	　	
　上記のとおり診断します。　　　　　郵便番号　　　　　　　電話番号	局番	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病院又は所在地
　
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　診療所の名称
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　診療担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名