様式第2号(その3)(第4条関係)

証明書(遺棄)

申立
年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の者は、父又は母から引き続き1年以上遺棄されていることを申し立てます。

記	
　	児童氏名	生年月日	満年齢	学年	請求者との続柄	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　発生年月日及び事情等
(具体的に)	　		
　	

　上記の申立てに相違ありません。

　　　　　　　　年　　月　　日

社会福祉事務所長　　　　　　　　　　　　　　　　　印