様式第6号(第8条関係)
豊田市ひとり親家庭等支援手当受給要件等変更届
年　　月　　日　
　豊田市長　様
　太枠の中のみ記入してください。	個人コード	
	認定番号	
受給者	ふりがな	ふりがな	
	氏名

年　　　月　　　日生	旧氏名	
	住所	旧住所	
	電話番号　　　　　　―	旧電話番号　　　　　―	
児童氏変更	新氏名
(続柄　　　　)	旧姓	
	(続柄　　　　)	　	
	(続柄　　　　)	　	
振込先	新　　 　　　　□銀行　　　　□本店
□信用金庫　　　　□支店
□農協　　　　□出張所	旧　　　　 　　□銀行　　　　□本店
□信用金庫　　　　□支店
□農協　　　　□出張所	
	店番　　　　　口座番号
　【普通】	店番　　　　　口座番号
　【普通】	
	口座名義人ふりがなのみ記入	口座名義人ふりがなのみ記入	
要件	新	旧	
児童変動(変動者のみ記入)	氏名	生年月日	続柄	増・減	学校名・勤務先等	
	ふりがな	・　・	　	増・減	　	
	ふりがな	・　・	　	増・減	　	
	ふりがな	・　・	　	増・減	　	
	変動年月日　　　　　　　　　　　　　　児童人数
　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　変動前　　　人　→　　変動後　　　人	
	変動理由	
元要件　1死亡、2障害、3離婚、4行方不明、5拘禁、6遺棄、7未婚の子、8その他	受付年月日	
新要件　1死亡、2障害、3離婚、4行方不明、5拘禁、6遺棄、7未婚の子、8その他	　	
備考		
変更月　　年　　月	D入力　／	通知確認　　／