様式第8号(第10条関係)
豊田市ひとり親家庭等支援手当受給資格喪失届
　豊田市長　様
　注意　記入上の注意をお読みになってからご記入ください。	個人コード	　	
	認定番号	　	
	届出日	年　　月　　日　　	
受給者	ふりがな
氏名　　　　　　　　　	生年月日
年　　　月　　　日生　　　	
	住所　　　　　　　　　　　　(アパート名、号数)

電話　　　　　―　　　　　　　　　　	
資格喪失日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
喪失理由	　法律婚、事実婚、転出(受給者、児童)、死亡(受給者、児童)、非監護、施設入所(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	転出先　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　―
　〒	
振込先	　1　今までどおり　　　　2　下記の口座に変更	
振込口座	金融機関名
□銀行　　　　　　　　□本店　　　　
□信用金庫　　　　　　　　□支店　　　　
□農協　　　　　　　　□出張所　　　　	
	区分
□普通
□当座	口座番号	名義人	フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
記入上の注意
　1　太枠の中のみ記入してください。
　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。
　3　振込口座については、口座変更の場合のみ記入してください。
　	受付年月日	
	　	

喪失年月	支払単価	構成員数	支払月数	支払額	支払月	入力	確認	通知書発送	
年　月	＠3,000円	人	か月(　月～　月)	円	／	／	／	／	
参考　　□児童扶養手当　　□県遺児手当　　□母子・父子家庭医療