様式第1号(第4条関係)
豊田市ひとり親家庭等支援手当認定申請書
　豊田市長　様

注意　太枠の中のみ記入してください。	個人コード		
	認定番号		
	申請日	年　　月　　日	
申請者	氏名
	生年月日	年　　月　　日生	
		個人番号		
	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　(アパート、号数)

電話　　　　　―　　　　　　　	
	勤務先又は職業	
	勤務先所在地
電話　　　　　―　　　　　　　	
児童の父	ふりがな	児童の母	ふりがな	
	氏名

年　　月　　日生		氏名

年　　月　　日生	
要件	父・母	　1　死亡　2　障害　3　離婚　4　行方不明　5　拘禁　6　遺棄　7　未婚の子
　8　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	発生日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
児童	氏名	生年月日	続柄	学校名・勤務先等	
	ふりがな	・　　・	　	　	
	　				
				個人番号	
	ふりがな	・　　・	　	　	
	　				
				個人番号	
	ふりがな	・　　・	　	　	
	　				
				個人番号	
	ふりがな	・　　・	　	　	
	　				
				個人番号	
振込先	□銀行　　　　□本店
□信用金庫　　　　□支店
□農協　　　　□出張所	店番	口座番号【普通】	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
所得状況
　　　　　　　年分　　　　　　　　　円　扶養人数　　人(うち特定　　人、老人　　人)
　　控除額　障27万　　特障40万　　勤27万　　寡27万　　ひとり35万　　社8万
　　　　　　医(　　　　　　　)　　雑　　小規　　配特(　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　控除計(　　　　　　　　　　円)
　　　控除後の所得額　　　　　　　　　　円
母子・父子家庭医療該当の(有　・　無)　	
申請状況
　　□児童扶養手当　　□愛知県遺児手当　　□市のみ
　　□添付書類は、(国・県)手当に添付済	受付年月日