様式第12号(第20条関係)
特定教育・保育施設確認申請書

年　　月　　日　
豊田市長　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人以外にあっては住所及び氏名)　　　

　子ども・子育て支援法第27条第1項に規定する教育・保育施設に係る確認を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。

申請者	フリガナ	　	
	法人等名称	　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E―mailアドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者生年月日	年　月　日(満　　歳)	代表就任年月日	年　　月　　日	
	代表者の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入すること。	
事業開始(予定)年月日	　　　　　年　　月　　日	
教育・保育施設の区分	区分	添付様式	
	　□ 認定こども園(幼保連携型)	付表1	
	　□ 認定こども園(幼稚園型)	付表2	
	　□ 認定こども園(保育所型)	付表3	
	　□ 認定こども園(地方裁量型)	付表4	
	　□ 幼稚園(上記を除く。)	付表5	
	　□ 保育所(上記を除く。)	付表6	

付表1　認定こども園(幼保連携型)の確認に係る記載事項

フリガナ	　	
施設名称	　	
施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	　	都道府県	　	郡市
区	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	E―mailアドレス	　	
園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　歳)	
	氏名	　			
園長就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
園長の免許・資格	有(□教諭免許状(専修免許状又は一種免許状)　□保育士資格)・　無	
園長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	　	都道府県	　	郡市
区	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	1号	日・月・火・水・木・金・土	
	2号・3号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	1号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	2号・
3号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
　	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
利用定員	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	

認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　学級(1学級当たり　　　　人)	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	　日・月・火・水・木・金・土　　その他(　　　　　　　　　　)	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
	2号認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	病児・病後児保育	その他	
	有　・　無
(類型：　　　)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用料	　　　実費徴収の有(内容・金額)　・無	有(　　　　　　　　　　　)　　　・　　無	
	　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額) ・無	有(　　　　　　　　　　　)　　　・　　無	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹保育教諭	指導保育教諭	保育教諭	
	　	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	助保育教諭	主幹養護教諭	養護教諭	養護助教諭	主幹栄養教諭	
	　	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	

職員の状況	職種
	栄養教諭	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	調理員	教育補助職員・保育補助者	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち保育教諭	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	　	うち保育教諭	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年	　	うち保育教諭	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭(運動場　・　屋外遊戯場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し
認定こども園の認可証の写し
建物の構造概要及び図面(各室の用途が分かるもの)、設備の概要
園長の経歴書
運営規程(学校教育・保育の理念など施設の運営方針、学校教育・保育の内容及びその特徴、その他の事業に関する実施内容、定員以上の応募がある場合の選考基準)
苦情を処理するために講ずる措置の概要
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る事業に係る資産の状況(収支予算書等)
当該申請に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
欠格事由に該当しない旨の誓約書
役員名簿(役員の氏名、生年月日及び住所)
学級編制表
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
秘密保持のための措置	

付表2　認定こども園(幼稚園型)の確認に係る記載事項

認定こども園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　歳)	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	園長の免許・資格の有無	有(□教諭免許状(専修免許状又は一種免許状)　□保育士資格)　・　無	
	園長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
幼稚園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E―mailアドレス	　	
	園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　歳)	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	園長の免許・資格の有無	有(□教諭免許状(専修免許状又は一種免許状)　□保育士資格)　・　無	
	園長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
保育所機能部分	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E―mailアドレス	　	

保育所機能部分	施設長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　歳)	
		氏名	　			
	施設長就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	施設長の免許・資格の有無	有(□教諭免許状(専修免許状又は一種免許状)　□保育士資格)　・　無	
	施設長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
認定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	1号	日・月・火・水・木・金・土	
	2号・3号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	1号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	2号・
3号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
　	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
利用定員	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　学級(1学級当たり　　　　人)	

給食の実施状況	1号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他(　　　　　　　　　　)	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
	2号認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
その他の事業の実施状況	特別支援教育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	その他	
	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用料	　　実費徴収の有(内容)　・無	有(　　　　　　　　　　　)　　　・　　無	
	　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額) ・無	有(　　　　　　　　　　　)　　　・　　無	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
	　	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
	　	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	保育士
(教諭を除く保育士資格保有者)	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	

職員の状況	職種
	調理員	教育補助職員・保育補助者	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち教諭又は保育士	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	　	うち教諭又は保育士	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年	　	うち教諭又は保育士	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭(運動場　・　屋外遊戯場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備　　	
添付書類	申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し
認定こども園の認定証の写し、幼稚園の認可証の写し
建物の構造概要及び図面(各室の用途が分かるもの)、設備の概要
園長、施設長の経歴書
運営規程(学校教育・保育の理念など施設の運営方針、学校教育・保育の内容及びその特徴、その他の事業に関する実施内容、定員以上の応募がある場合の選考基準)
苦情を処理するために講ずる措置の概要
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る事業に係る資産の状況(収支予算書等)
当該申請に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
欠格事由に該当しない旨の誓約書
役員名簿(役員の氏名、生年月日及び住所)
学級編制表
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
秘密保持のための措置	

付表3　認定こども園(保育所型)の確認に係る記載事項

認定こども園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　歳)	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	園長の免許・資格の有無	有(□教諭免許状(専修免許状又は一種免許状)　□保育士資格)　・　無	
	園長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
保育所	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E―mailアドレス	　	
	施設長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　歳)	
		氏名	　			
	施設長就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	施設長の免許・資格の有無	有(□教諭免許状(専修免許状又は一種免許状)　□保育士資格)　・　無	
	施設長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	

幼稚園機能部分	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E―mailアドレス	　	
	園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　歳)	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	園長の免許・資格の有無	有(□教諭免許状(専修免許状又は一種免許状)　□保育士資格)　・　無	
	園長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
認定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	1号	日・月・火・水・木・金・土	
	2号・3号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	1号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	2号・
3号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
　	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
利用定員	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	

認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　学級(1学級当たり　　　　人)	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	　日・月・火・水・木・金・土　　その他(　　　　　　　　　　)	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
	2号認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
その他の事業の実施状況	障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	病児・病後児保育	その他	
	有　・　無
(類型：　　　)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用料	　　実費徴収の有(内容)　・無	有(　　　　　　　　　　　)　　　・　　無	
	　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額) ・無	有(　　　　　　　　　　　)　　　・　　無	
職員の状況	職種
	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	その他の職員	直接雇用・派遣の別	　	
		専従	兼務	直接雇用(有期)	人		
	配置職員数	常勤	人	人	　	うち保育士	人		
		非常勤	人	人	直接雇用(無期)	人		
	常勤換算後の人数	人	　	うち保育士	人		
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均経験年数	年	　	うち保育士	人		

施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭(運動場　・　屋外遊戯場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備　　	
添付書類	申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合のみ。)
認定こども園の認定証の写し、保育所の認可証の写し
建物の構造概要及び図面(各室の用途が分かるもの)、設備の概要
園長、施設長の経歴書
運営規程(学校教育・保育の理念など施設の運営方針、学校教育・保育の内容及びその特徴、その他の事業に関する実施内容、定員以上の応募がある場合の選考基準)
苦情を処理するために講ずる措置の概要
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る事業に係る資産の状況(収支予算書等)
当該申請に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
欠格事由に該当しない旨の誓約書
役員名簿(役員の氏名、生年月日及び住所)
学級編制表
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
秘密保持のための措置	

付表4　認定こども園(地方裁量型)の確認に係る記載事項

認定こども園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　 月　 日
(満　　歳)	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	園長の免許・資格の有無	有(□教諭免許状(専修免許状又は一種免許状)　□保育士資格)　・　無	
	園長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
幼稚園機能部部分	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E―mailアドレス	　	
	園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　 月　 日
(満　　歳)	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	園長の免許・資格の有無	有(□教諭免許状(専修免許状又は一種免許状)　□保育士資格)　・　無	
	園長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	

保育所機能部分	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E―mailアドレス	　	
	施設長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　 月　 日
(満　　歳)	
		氏名	　			
	施設長就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	施設長の資格の有無	有(□教諭免許状(専修免許状又は一種免許状)　□保育士資格)　・　無	
	施設長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
認定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	1号	日・月・火・水・木・金・土	
	2号・3号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	1号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	2号・
3号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
　	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
利用定員	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	

認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　学級(1学級当たり　　　　人)	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他(　　　　　　　　　　)	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
	2号認定	提供方法	自園調理　・　外部搬入	
その他の事業の実施状況	延長保育	一時預かり	
	有　・　無
開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	その他	
	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用料	　　実費徴収の有(内容)　・無	有(　　　　　　　　　　　)　　　・　　無	
	　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額) ・無	有(　　　　　　　　　　　)　　　・　　無	
職員の状況	職種
	保育従事者
(両免(幼・保)保有者)	保育従事者
(幼稚園教諭免許のみ)	保育従事者
(保育士資格のみ)	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種
	保育従事者
(無資格者)	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
					
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	　	うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人	　	うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	　	うち保育従事者	人	

施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭(運動場　・　屋外遊戯場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備　　	
添付書類	申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合のみ。)
認定こども園の認定証の写し
建物の構造概要及び図面(各室の用途が分かるもの)、設備の概要
園長、施設長の経歴書
運営規程(学校教育・保育の理念など施設の運営方針、学校教育・保育の内容及びその特徴、その他の事業に関する実施内容、定員以上の応募がある場合の選考基準)
苦情を処理するために講ずる措置の概要
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る事業に係る資産の状況(収支予算書等)
当該申請に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
欠格事由に該当しない旨の誓約書
役員名簿(役員の氏名、生年月日及び住所)
学級編制表
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
秘密保持のための措置	

付表5　幼稚園の確認に係る記載事項

フリガナ	　	
施設名称	　	
施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	　	都道府県	　	郡市
区	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	E―mailアドレス	　	
園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　 月　 日
(満　　歳)	
	氏名	　			
園長就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
園長の免許・資格の有無	有(□教諭免許状(専修免許状又は一種免許状)　□保育士資格)・　無	
園長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	　	都道府県	　	郡市
区	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
利用定員	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
認可定員	1号認定	人　	
学級編制	　　　学級(1学級当たり　　　　人)	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	有　・　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他(　　　　　　　　　　)	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
その他の事業の実施状況	一時預かりの実施状況	特別支援教育	
	通常(平日)	有・無(　時　分～　時　分)	有　・　無	
	休業日等	有・無(　時　分～　時　分)		
	その他	
	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

利用料	　　　実費徴収の有(内容・金額)　・無	有(　　　　　　　　　　　)　　　・　　無	
	　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額) ・無	有(　　　　　　　　　　　)　　　・　　無	
職員の状況	職種
	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	教育補助職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	その他の職員	直接雇用・派遣の別	　	
	　	専従	兼務	直接雇用(有期)	人		
	配置職員数	常勤	人	人	　	うち教諭	人		
		非常勤	人	人	直接雇用(無期)	人		
	常勤換算後の人数	人	　	うち教諭	人		
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均経験年数	年	　	うち教諭	人		

施設設備	設備	敷地全体	園舎	保育室	遊戯室	園庭(運動場)	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備　　　□無し	
添付書類	申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し
認可証の写し
建物の構造概要及び図面(各室の用途が分かるもの)、設備の概要
施設長の経歴書
運営規程(学校教育・保育の理念など施設の運営方針、学校教育・保育の内容及びその特徴、その他の事業に関する実施内容、定員以上の応募がある場合の選考基準)
苦情を処理するために講ずる措置の概要
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る事業に係る資産の状況(収支予算書等)
当該申請に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
欠格事由に該当しない旨の誓約書
役員名簿(役員の氏名、生年月日及び住所)
学級編制表
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
秘密保持のための措置	

付表6　保育所の確認に係る記載事項

フリガナ	　	
施設名称	　	
施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	　	都道府県	　	郡市
区	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
施設長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　 月　 日
(満　　歳)	
	氏名	　			
施設長就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
施設長の免許・資格の有無	有(□教諭免許状(専修免許状又は一種免許状)　□保育士資格)　　・　無	
施設長の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	　	都道府県	　	郡市
区	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
利用定員

※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。
	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
認可定員	2号認定	3号認定	
	人　	人　	
給食の実施状況	2号認定	提供方法	
		自園調理　・　外部搬入	

その他の事業の実施状況	障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	病児・病後児保育	その他	
	有　・　無
(類型：　　　)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用料	　　実費徴収の有(内容)　・無	有(　　　　　　　　　　　)　　　・　　無	
	　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額) ・無	有(　　　　　　　　　　　)　　　・　　無	
職員の状況	職種
	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	その他の職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	直接雇用・派遣の別	　	
	直接雇用(有期)	人		
	　	うち保育士	人		
	直接雇用(無期)	人		
	　	うち保育士	人		
	派遣労働者	人		
	　	うち保育士	人		
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備　　	

添付書類	申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合のみ。)
認可証の写し
建物の構造概要及び図面(各室の用途が分かるもの)、設備の概要
施設長の経歴書
運営規程(学校教育・保育の理念など施設の運営方針、学校教育・保育の内容及びその特徴、その他の事業に関する実施内容、定員以上の応募がある場合の選考基準)
苦情を処理するために講ずる措置の概要
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る事業に係る資産の状況(収支予算書等)
当該申請に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
欠格事由に該当しない旨の誓約書
役員名簿(役員の氏名、生年月日及び住所)
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
秘密保持のための措置