様式第15号(第21条関係)
特定教育・保育施設確認変更申請書

年　　月　　日　
豊田市長　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人以外にあっては住所及び氏名)　　　

　子ども・子育て支援法第27条第1項の確認において定められた利用定員を増加したいので、下記のとおり、関係書類を添えて変更申請をします。

申請者	フリガナ	　	
	法人等名称	　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E―mailアドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者生年月日	年　月　日(満　　歳)	代表就任年月日	年　　月　　日	
	代表者の住所・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
教育・保育施設の区分	区分	添付様式	
	　□ 認定こども園(幼保連携型)	付表1	
	　□ 認定こども園(幼稚園型)	付表2	
	　□ 認定こども園(保育所型)	付表3	
	　□ 認定こども園(地方裁量型)	付表4	
	　□ 幼稚園(上記を除く。)	付表5	
	　□ 保育所(上記を除く。)	付表6	

付表1　認定こども園(幼保連携型)の確認変更に係る記載事項

フリガナ	　	
施設名称	　	
施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	　	都道府県	　	郡市
区	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	E―mailアドレス	　	
認可年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	1号	日・月・火・水・木・金・土	
	2号・3号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	1号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	2号・
3号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　学級(1学級当たり　　　　人)	
　	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
利用定員
(変更前)	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
　	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
利用定員
(変更後)	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
利用定員を増加しようとする理由	　	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹保育教諭	指導保育教諭	保育教諭	
	　	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	助保育教諭	主幹養護教諭	養護教諭	養護助教諭	主幹栄養教諭	
	　	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	栄養教諭	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	調理員	教育補助職員・保育補助者	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち保育教諭	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	　	うち保育教諭	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年	　	うち保育教諭	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭(運動場　・　屋外遊戯場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	確認通知書の写し
建物の構造概要及び図面(各室の用途が分かるもの)、設備の概要
運営規程
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
学級編制表	

付表2　認定こども園(幼稚園型)の確認変更に係る記載事項

認定こども園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
幼稚園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E―mailアドレス	　	
保育所機能部分	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E―mailアドレス	　	
認定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	1号	日・月・火・水・木・金・土	
	2号・3号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	1号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	2号・
3号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　学級(1学級当たり　　　　人)	
　	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
利用定員
(変更前)	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
　	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
利用定員
(変更後)	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
利用定員を増加しようとする理由	　	
職員の状況	職種
	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
	　	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
職員の状況	職種
	保育士
(教諭を除く保育士資格保有者)	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	調理員	教育補助職員	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
			・保育補助者			
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	　	うち教諭又は保育士	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	　	うち教諭又は保育士	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年	　	うち教諭又は保育士	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭(運動場　・　屋外遊戯場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備　　	
添付書類	確認通知書の写し
建物の構造概要及び図面(各室の用途が分かるもの)、設備の概要
運営規程
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
学級編制表	

付表3　認定こども園(保育所型)の確認変更に係る記載事項

認定こども園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
保育所	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E―mailアドレス	　	
幼稚園機能部分	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E―mailアドレス	　	
認定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	1号	日・月・火・水・木・金・土	
	2号・3号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	1号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	2号・
3号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　学級(1学級当たり　　　　人)	
　	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
利用定員
(変更前)	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
　	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
利用定員
(変更後)	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
職員の状況	職種
	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種	その他の職員	直接雇用・派遣の別	　	
	　	専従	兼務	直接雇用(有期)	人		
	配置職員数	常勤	人	人	　	うち保育士	人		
		非常勤	人	人	直接雇用(無期)	人		
	常勤換算後の人数	人	　	うち保育士	人		
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均経験年数	年	　	うち保育士	人		
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭(運動場　・　屋外遊戯場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備　　	
添付書類	確認通知書の写し
建物の構造概要及び図面(各室の用途が分かるもの)、設備の概要
運営規程
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
学級編制表	

付表4　認定こども園(地方裁量型)の確認変更に係る記載事項

認定こども園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
幼稚園機能部分	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E―mailアドレス	　	
保育所機能部分	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E―mailアドレス	　	
認定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	1号	日・月・火・水・木・金・土	
	2号・3号	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	1号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	2号・
3号	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
		日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　学級(1学級当たり　　　　人)	

　	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
利用定員
(変更前)	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
　	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
利用定員
(変更後)	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
職員の状況	職種
	保育従事者
(両免(幼・保)保有者)	保育従事者
(幼稚園教諭免許のみ)	保育従事者
(保育士資格のみ)	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種
	保育従事者
(無資格者)	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
					
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	　	うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人	　	うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	　	うち保育従事者	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	園庭(運動場　・　屋外遊戯場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備　　	
添付書類	確認通知書の写し
建物の構造概要及び図面(各室の用途が分かるもの)、設備の概要
運営規程
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
学級編制表	

付表5　幼稚園の確認変更に係る記載事項

フリガナ	　	
施設名称	　	
施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	　	都道府県	　	郡市
区	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	E―mailアドレス	　	
認可年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	1号認定	人　	
学級編制	　　　　学級(1学級当たり　　　　人)	
利用定員
( 変更前 )	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
利用定員
( 変更後 )	1号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
利用定員を増加しようとする理由	　	
職員の状況	職種
	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
職員の状況	職種
	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	教育補助職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職種
	その他職員	直接雇用・派遣の別	　	
		専従	兼務	直接雇用(有期)	人		
	配置職員数	常勤	人	人	　	うち教諭	人		
		非常勤	人	人	直接雇用(無期)	人		
	常勤換算後の人数	人	　	うち教諭	人		
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均経験年数	年	　	うち教諭	人		
施設設備	設備	敷地全体	園舎	保育室	遊戯室	園庭(運動場)	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備　　　□無し	
添付書類	確認通知書の写し
建物の構造概要及び図面(各室の用途が分かるもの)、設備の概要
運営規程
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
学級編制表	

付表6　保育所の確認変更に係る記載事項

フリガナ	　	
施設名称	　	
施設の所在地・連絡先	(郵便番号　　　―　　　　)	
	　	都道府県	　	郡市
区	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	日・月・火・水・木・金・土	
開所時間	平日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日・祝日	　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	2号認定	3号認定	
	人　	人　	
利用定員
(変更前)

※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。
	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
利用定員
(変更後)

※ (　) 内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。
	2号認定	　	
		4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
利用定員を増加しようとする理由	　	
職員の状況	職種
	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	その他の職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	直接雇用・派遣の別	　	
	直接雇用(有期)	人		
	　	うち保育士	人		
	直接雇用(無期)	人		
	　	うち保育士	人		
	派遣労働者	人		
	　	うち保育士	人		
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	室／　　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人当たり面積	m2／人	
	設備	調理室　・　調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備　　	
添付書類	確認通知書の写し
建物の構造概要及び図面(各室の用途が分かるもの)、設備の概要
運営規程
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項