様式第16号(第22条、第27条関係)

変更届出書

　　年　　月　　日
　豊田市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人以外にあっては住所及び氏名）

特定教育・保育施設	に係る事項を変更したので、子ども・子育て支援法	第３５条第１項	
特定地域型保育事業		第４７条第１項	

の規定により、次のとおり届け出ます。

施設・事業所番号														
確認内容を変更した施設・事業所	名称	
	所在地	
施設・事業の種類		
変更の内容	（変更前）

	
	（変更後）

	
変更理由	

	
変更年月日		
備考
　１　変更内容が分かる書類を添付すること。
　２　変更した日から１０日以内に届け出ること。
届出が必要な事項
特定教育・保育施設　子ども・子育て支援法施行規則第３３条第１項
１　施設の名称、設置の場所
２　設置者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
４　設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（当該確認に係る事業に関するものに限る。）
６　建物の構造概要及び図面（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
８　施設の管理者の氏名、生年月日及び住所
９　運営規程
１４　当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
１６　役員の氏名、生年月日及び住所

特定地域型保育事業　子ども・子育て支援法施行規則第４１条第１項
１　事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地
２　申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
４　申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（当該確認に係る事業に関するものに限る。）
６　事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
８　事業所の管理者の氏名、生年月日、住所
９　運営規程
１４　当該申請に係る事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項
１６　役員の氏名、生年月日及び住所
１７　特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準（平成２６年内閣府令第３９号）第４２条第１項及び第２項の規定により連携協力を行う特定教育・保育施設又は同項に規定する居宅訪問型保育連携施設（別表第１第２号トにおいて「居宅訪問型保育連携施設」という。）の名称

※下線部に係る変更については、欠格事由に該当しない旨の誓約書を添付すること。