様式第19号(第25条関係)
特定地域型保育事業者　確認申請書

年　　月　　日　

　豊田市長　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

(法人以外にあっては住所及び氏名)　　　

　子ども・子育て支援法第29条第1項に規定する地域型保育事業者に係る確認を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。

申請者	フリガナ		
	名称（氏名）		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		 E-mailアドレス		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名	職名		フリガナ		
				氏名		
	代表者生年月日	　　　年　月　日（満　　歳）	代表就任年月日	年　 月　 日	
	代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	事業者番号														※既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入すること。	
事業開始(予定)年月日	　　　　　年　　月　　日	
事業の種類	種類	添付様式	
	　□ 小規模保育事業	付表１	
	　□ 家庭的保育事業	付表２	
	　□ 居宅訪問型保育事業	付表３	
	　□ 事業所内保育事業	付表４	

付表1　小規模保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項

小規模保育事業の事業類型	□A型　　　　　　□B型　　　　　　□C型	
フリガナ		
事業所名称		
事業所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
	　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	 E-mailアドレス		
連携施設	名称		
	施設の類型	　□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）
　□幼稚園 ・ □保育所	
	所在地	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援
　□卒園後の受け皿としての支援	□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援
	
	事業所番号														※連携施設が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入すること。	
管理者	管理者の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
		氏名				
	管理者就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	管理者の資格の有無	有（□保育士　□看護師　□幼稚園教諭）　・　無	
	管理者の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
認可年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日・祝日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
利用定員

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	３号認定		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	

認可定員	３号認定	人　	
給食の実施状況	３号認定	提供方法	
		　　□自園調理　□連携施設　□給食搬入施設　(　　　　　　　　　　　)	
その他の事業の実施状況	延長保育	一時預かり	
	有　・　無
開所時間開始前　　　時　　　分から
開所時間終了後　　　時　　　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	その他	
	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用料	実費徴収の
有　(内容)　・無	有(　　　　　　　　　　　)　　・　　無	
	上乗せ徴収の
有(内容・理由・金額)・無	有(　　　　　　　　　　　)　　・　　無	
Ａ型・Ｂ型	職員の状況	職種
	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者
(保育士資格無し)	医師(嘱託医)	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		職種
	調理員	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
			専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
			非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
		常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
		基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
		平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	
	施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
		居室数／面積	m2	m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	
		1人当たりの面積			m2/人	m2/人	m2/人	m2/人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
		面積	全体の面積	m2	満２歳以上児１人当たり面積	m2/人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	□調理室　　　□調理設備	

Ｃ型	職員の状況	職種
	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	家庭的保育補助者	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		職種
	医師(嘱託医)	調理員	その他の職員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人		人	
		基準上の必要人数	人	人		人	
		平均経験年数	年	年		人	
		直接雇用・派遣の別		
		直接雇用(有期)	人		
			うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人		
		直接雇用(無期)	人		
			うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人		
		派遣労働者	人		
			うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人		
	施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
		居室数／面積	m2	m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	
		1人当たりの面積			m2/人	m2/人	m2/人	m2/人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
		面積	全体の面積	m2	満２歳以上児１人当たり面積	m2/人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合のみ。）
小規模保育事業の認可証の写し
事業所の平面図（各室の用途が分かるもの）、設備の概要
家庭的保育者、家庭的保育補助者の認定証（研修修了証書）の写し及び経歴書（資格保有者については資格証の写し）
嘱託医との契約書の写し及び医師免許の写し（当該医師が豊田加茂医師会の会員である場合は医師免許の写しは不要。）
運営規程（保育の理念など事業所の運営方針、保育の内容及びその特徴、その他の事業の実施内容，定員以上の応募がある場合の選考基準）
苦情を処理するために講ずる措置の概要
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る事業に係る資産の状況（収支予算書等）
当該申請に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項
欠格事由に該当しない旨の誓約書
役員名簿（役員の氏名、生年月日及び住所）
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
秘密保持のための措置	

付表2　家庭的保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項

フリガナ		
事業所名称		
実施場所・
所在地・連絡先	　□家庭的保育者の居宅　　□家庭的保育者の居宅以外（　　　　　　　　　　）	
	（郵便番号　　　―　　　　）	
	　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	 E-mailアドレス		
管理者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
	氏名				
	住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	資格	有（□保育士　□看護師　□幼稚園教諭）　・　無	
	直接雇用・派遣	直接雇用（□有期　□無期） ・　□派遣・　□個人	
連携施設	名称		
	施設の類型	　□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		　□幼稚園 ・ □保育所	
	所在地	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援
　□卒園後の受け皿としての支援	□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援
	
	事業所番号														※連携施設が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入すること。	
職員の状況	職種
	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	家庭的保育補助者	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
職員の状況	直接雇用・派遣の別		
	直接雇用(有期)	人		
	直接雇用(無期)	人		
	派遣労働者	人		

認可年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日・祝日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
利用定員

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	３号認定		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	
認可定員	３号認定	人　	
給食の実施状況	３号認定	提供方法	
		　　□自園調理　□連携施設　□給食搬入施設　(　　　　　　　　　　　)	
延長保育の実施の有無	有　・　無	　　開所時間開始前　　　　時　　　　分から
　　開所時間終了後　　　　時　　　　分まで	
施設設備	設備	乳幼児の保育を行う部屋	
	面積	全体の面積	m2	１人当たり面積	m2	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	m2	満２歳以上児１人当たり面積	m2/人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
利用料	実費徴収の
有　(内容)　・無	有(　　　　　　　　　　　)　　・　　無	
	上乗せ徴収の
有(内容・理由・金額)・無	有(　　　　　　　　　　　)　　・　　無	
添付書類	申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合のみ。）
家庭的保育事業の認可証の写し
事業所の平面図（各室の用途が分かるもの）、設備の概要
家庭的保育者、家庭的保育補助者の認定証（研修修了証書）の写し及び経歴書（資格保有者については資格証の写し）
運営規程（保育の理念など事業所の運営方針、保育の内容及びその特徴、延長保育事業に関する実施内容、定員以上の応募がある場合の選考基準）
苦情を処理するために講ずる措置の概要
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る事業に係る資産の状況（収支予算書等）
当該申請に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項
欠格事由に該当しない旨の誓約書
役員名簿（役員の氏名、生年月日及び住所）
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
秘密保持のための措置	

付表3　居宅訪問型保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項

フリガナ		
事業所名称		
管理者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
	氏名				
	住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	資格	有（□保育士　□看護師　□幼稚園教諭）　・　無	
	直接雇用・派遣	直接雇用（□有期　□無期） ・　□派遣・　□個人	
連携施設	有無	有　　　・　　　無	
	名称		
	施設の類型	　□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		　□幼稚園 ・ □保育所 ・　□障害児入所施設	
	所在地	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援
　□卒園後の受け皿としての支援	□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援
□障害、疾病等に係る専門的な支援	
	事業所番号														※連携施設が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入すること。	
職員の状況	職種
	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人			
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人			
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年			
認可年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
利用可能曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
利用可能時間	平日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日・祝日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
延長保育の実施の有無	有　・　無	　　開所時間開始前　　　　時　　　　分から
　　開所時間終了後　　　　時　　　　分まで	

利用料	　　実費徴収の有　(内容)　・無	有(　　　　　　　　　　　)　　・　　無	
	　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	有(　　　　　　　　　　　)　　・　　無	
添付書類	申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合のみ。）
居宅訪問型保育事業の認可証の写し
事業所の平面図（各室の用途が分かるもの）、設備の概要
家庭的保育者の認定証（研修修了証書）の写し及び経歴書（資格保有者については資格証の写し）
運営規程（保育の理念など事業所の運営方針、保育の内容及びその特徴、延長保育事業に関する実施内容、定員以上の応募がある場合の選考基準）
苦情を処理するために講ずる措置の概要
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る事業に係る資産の状況（収支予算書等）
当該申請に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項
欠格事由に該当しない旨の誓約書
役員名簿（役員の氏名、生年月日及び住所）
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
秘密保持のための措置	

付表4　事業所内保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項

事業所内保育事業の事業類	□保育所型　　　　　　□小規模型	
フリガナ		
事業所名称		
事業所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
	　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	 E-mailアドレス		
連携施設	名称		
	施設の類型	　□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）
　□幼稚園 ・ □保育所	
	所在地	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援
　□卒園後の受け皿としての支援	□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援
	
	事業所番号														※連携施設が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入すること。	
管理者	管理者の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
		氏名				
	管理者就任年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	管理者の資格の有無	有（□保育士　□看護師　□幼稚園教諭）　・　無	
	管理者の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
認可年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日・祝日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	

利用定員

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	従業員枠の子どもに係る利用定員	３号認定		
			１・２歳児		０歳児	
				２歳児	１歳児		
		　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	
	地域枠の子どもに係る利用定員	３号認定		
			１・２歳児		０歳児	
				２歳児	１歳児		
		　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	
認可定員	３号認定	従業員枠の子どもに係る認可定員	人　	従業員枠の子どもに係る認可定員	人　	
給食の実施状況	３号認定	提供方法	
		　　□自園調理　□連携施設　□給食搬入施設　(　　　　　　　　　　　)	
その他の事業の実施状況	延長保育	一時預かり	
	有　・　無
開所時間開始前　　　時　　　分から
開所時間終了後　　　時　　　分まで	有　・　無
(　時　分～　時　分)	
	その他	
	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
地域枠の子どもに係る利用料	実費徴収の
有　(内容)　・無	有(　　　　　　　　　　　)　　・　　無	
	上乗せ徴収の
有(内容・理由・金額)・無	有(　　　　　　　　　　　)　　・　　無	
職員の状況	職種
	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者
(保育士資格無し)	医師(嘱託医)	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種
	調理員	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	

施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	
	1人当たりの面積			m2/人	m2/人	m2/人	m2/人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	m2	満２歳以上児１人当たり面積	m2/人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合のみ。）
事業所内保育事業の認可証の写し
事業所の平面図（各室の用途が分かるもの）、設備の概要
保育従事者の認定証（研修修了証書）の写し及び経歴書（資格保有者については資格証の写し）
嘱託医との契約書の写し及び医師免許の写し（当該医師が豊田加茂医師会の会員である場合は医師免許の写しは不要。）
運営規程（保育の理念など事業所の運営方針、保育の内容及びその特徴、その他の事業の実施内容、定員以上の応募がある場合の選考基準）
苦情を処理するために講ずる措置の概要
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る事業に係る資産の状況（収支予算書等）
当該申請に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項
欠格事由に該当しない旨の誓約書
役員名簿（役員の氏名、生年月日及び住所）
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
秘密保持のための措置