様式第22号(第26条関係)
特定地域型保育事業者　確認変更申請書

年　　月　　日　

　豊田市長　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

(法人以外にあっては住所及び氏名)　　　

　子ども・子育て支援法第29条第1項の確認において定められた利用定員を増加したいので、下記のとおり、関係書類を添えて変更申請をします。

申請者	フリガナ		
	名称（氏名）		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		 E-mailアドレス		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名	職名		フリガナ		
				氏名		
	代表者生年月日	　　　年　月　日（満　　歳）	代表就任年月日	年　 月　 日	
	代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	事業者番号															
事業の種類	種類	添付様式	
	　□ 小規模保育事業	付表１	
	　□ 家庭的保育事業	付表２	
	　□ 事業所内保育事業	付表３	

付表1　小規模保育事業を行う事業所の確認変更に係る記載事項

小規模保育事業の事業類型	□A型　　　　　　□B型　　　　　　□C型	
フリガナ		
事業所名称		
事業所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
	　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	 E-mailアドレス		
認可年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日・祝日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	３号認定	人　	
利用定員
(変更前)

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	３号認定		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	
利用定員
(変更後)

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	３号認定		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	
利用定員を増加しようとする理由		
Ａ型・Ｂ型	職員の状況	職種
	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者
(保育士資格無し)	医師(嘱託医)	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		職種
	調理員	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
			専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
			非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
		常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
		基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
		平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	

Ａ型・Ｂ型	施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
		居室数／面積	m2	m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	
		1人当たりの面積			m2/人	m2/人	m2/人	m2/人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
		面積	全体の面積	m2	満２歳以上児１人当たり面積	m2/人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	□調理室　　　□調理設備	
Ｃ型	職員の状況	職種
	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	家庭的保育補助者	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		職種
	医師(嘱託医)	調理員	その他の職員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人		人	
		基準上の必要人数	人	人		人	
		平均経験年数	年	年		人	
		直接雇用・派遣の別		
		直接雇用(有期)	人		
			うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人		
		直接雇用(無期)	人		
			うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人		
		派遣労働者	人		
			うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人		
	施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
		居室数／面積	m2	m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	
		1人当たりの面積			m2/人	m2/人	m2/人	m2/人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
		面積	全体の面積	m2	満２歳以上児１人当たり面積	m2/人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	確認通知書の写し
建物の構造概要及び図面（各室の用途が分かるもの）、設備の概要
運営規程
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項
学級編制表	

付表2　家庭的保育事業を行う事業所の確認変更に係る記載事項

フリガナ		
事業所名称		
実施場所・
所在地・連絡先	□居宅　　　　　　　□居宅以外（　　　　　　　　　　　　　）	
	（郵便番号　　　―　　　　）	
	　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	 E-mailアドレス		
認可年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日・祝日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	３号認定	人　	
利用定員
(変更前)

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	３号認定		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
利用定員
(変更後)

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	３号認定		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	　　　　人	
	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	(　　　　人)	
利用定員を増加しようとする理由		
職員の状況	職種
	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	家庭的保育補助者	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	

職員の状況	職種
	家庭的保育支援者	直接雇用・派遣の別		
		専従	兼務	直接雇用(有期)	人		
	配置職員数	常勤	人	人				
		非常勤	人	人	直接雇用(無期)	人											
	常勤換算後の人数	人													
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人											
	平均経験年数	年													
施設設備	設備	乳幼児の保育を行う部屋	
	面積	全体の面積	m2	m2/人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	m2	満２歳以上児１人当たり面積	m2/人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	確認通知書の写し
建物の構造概要及び図面（各室の用途が分かるもの）、設備の概要
運営規程
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項
学級編制表	

付表3　事業所内保育事業を行う事業所の確認変更に係る記載事項

事業所内保育事業の事業類	□保育所型　　　　　　□小規模型	
フリガナ		
事業所名称		
事業所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
	　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	 E-mailアドレス		
認可年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日・祝日	　　　　　　　時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
認可定員	３号認定	従業員枠の子どもに係る認可定員	人　	従業員枠の子どもに係る認可定員	人　	

利用定員
(変更前)

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	従業員枠の子どもに係る利用定員	３号認定		
			１・２歳児		０歳児	
				２歳児	１歳児		
		　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	
	地域枠の子どもに係る利用定員	３号認定		
			１・２歳児		０歳児	
				２歳児	１歳児		
		　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	

利用定員
(変更後)

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入すること。	従業員枠の子どもに係る利用定員	３号認定		
			１・２歳児		０歳児	
				２歳児	１歳児		
		　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	
	地域枠の子どもに係る利用定員	３号認定		
			１・２歳児		０歳児	
				２歳児	１歳児		
		　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	　　　　人
(　　　　人)	

利用定員を増加しようとする理由		
職員の状況	職種
	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者
(保育士資格無し)	医師(嘱託医)	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種
	調理員	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人		うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年		うち保育従事者	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	室／ 　　m2	
	1人当たりの面積			m2/人	m2/人	m2/人	m2/人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	m2	満２歳以上児１人当たり面積	m2/人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添付書類	確認通知書の写し
建物の構造概要及び図面（各室の用途が分かるもの）、設備の概要
運営規程
従業者の勤務の体制及び勤務形態
当該申請に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項
学級編制表