様式第２９号（第３１条関係）
　　年　　月　　日　

特定子ども・子育て支援施設等確認変更届

　豊田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　
（法人以外にあっては住所及び氏名）

　子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定による確認を受けた事項に変更があったので、同法第５８条の５の規定により次のとおり届け出ます。
施設・事業の種類	□認定こども園　　　□幼稚園　　　　　　□特別支援学校幼稚部
□認可外保育施設　　□預かり保育事業　　□一時預かり事業
□病児保育事業　　　□子育て援助活動支援事業	

変更項目	変更前	変更後	
設置者又は事業者名			
設置者又は事業者の主たる事務所の所在地	〒　　　－　　　　	〒　　　－　　　　	
	電話　　　　－　　－　　　	電話　　　　－　　－　　　	
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
設置者又は事業者の代表者	職名		職名		
	フリガナ		フリガナ		
	氏名		氏名		
	生年月日		生年月日		
施設の名称			
施設の所在地	〒　　　－　　　　	〒　　　－　　　　	
	電話　　　　－　　－　　　	電話　　　　－　　－　　　	
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
施設・事業所の管理者	職名		職名		
	フリガナ		フリガナ		
	氏名		氏名		
	生年月日		生年月日		
変更日	　　　　年　　月　　日	
備考
　１　表の変更項目以外に変更したものがある場合は、別紙（様式自由）に記載の上、添付してください。
　２　設置者又は事業者が株式会社その他法人又は任意団体の場合は、設置者又は事業者名の欄に法人名又は団体名を記入してください。
添付書類
　１　定款、寄附行為等及びその登記事項証明書の写し等（法人又は団体の名称、主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名に変更がある場合）
　２　役員名簿（役員の氏名、生年月日及び住所。役員に変更があった場合のみ。）