様式第30号(第33条関係)
教育・保育施設の別段の申出に係る申請書

年　　月　　日　
　豊田市長　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人以外にあっては住所及び氏名)　　　

　子ども・子育て支援法附則第7条本文の規定に係る確認を不要とする旨を、同条ただし書きの規定により申し出ます。

申請者	フリガナ		
	法人等名称		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		 E-mailアドレス		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名	職名		フリガナ		
				氏名		
	代表者生年月日	　　　年　月　日（満　　歳）	代表就任年月日	年　 月　 日	
	代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
施設	フリガナ		
	施設名称		
	施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		 E-mailアドレス		
	管理者の氏名・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
		氏名				
	管理者の住所・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　　　　　都道
　　　　　府県	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	施設区分	□ 認定こども園　□ 幼稚園	
確認を不要とする旨