別記様式(第10条関係)

豊田市保健所使用料減免申請書

年　　月　　日

豊田市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　ふりがな　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　　

　次の理由により豊田市保健所の使用料の減免を受けたいので、豊田市保健所規則第10条の規定により申請します。

減免を受けようとする使用料	　

使用料の額
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

減免の理由