様式第２５号（第１１条関係）

保護施設設置届出書

年　　月　　日

　　　豊田市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

　　生活保護法第４０条第２項の規定により、保護施設の設置について下記のとおり届け出ます。
記
１　施設の名称、所在地及び種類

２　設置者たる法人の名称、所在地及び資産の状況

３　法人の代表者の氏名、住所及び資産の状況

４　建物その他の設備の規模及び構造

５　取扱定員

６　事業開始の予定年月日

７　経営の責任者及び保護の実務に当たる幹部職員の氏名及び経歴

８　経理の方針

９　添付書類
　　（１）管理規程（案）
　　（２）建物の位置図、平面図
　　（３）定款