様式第12号(第4条関係)
(表)
　(別紙1)
収入申告書
　　　豊田市社会福祉事務所長　様
年　　月　　日　　
　
　
氏名　　　　　　　　　　　　
　
　私の世帯の総収入は、下記のとおり相違ありません。
1　働いて得た収入
働いている者の名前	仕事の内容
勤め先(会社名)等	区分	当月分(見込額)	前3か月分	
				(　)月分	(　)月分	(　)月分	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費①	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費②	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費③	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
必要経費(前月分)の主な内容	①	
	②	
	③	
　
2　恩給・年金等による収入(受けているものを○で囲んでください。)
有・無	国民年金、厚生年金、恩給、児童手当
児童扶養手当、特別児童扶養手当、雇用保険
傷病手当金、その他(　　　　　　　　　)	収入額	月額　　　　　　　　円

年額　　　　　　　　円	
　
3　仕送りによる収入(前3か月間の合計を記入してください。)
有・無	　	内容	仕送りした者の氏名	
	仕送りによる収入	円	　
　	
	現物による収入	米　・　野菜　・　魚介
(もらった物を○で囲んでください。)	　
　	
　
注意　記入に当たっては、裏面の記入上の注意をよくお読みください。

(裏)
　
4　その他の収入(前3か月間の合計を記入してください。)
有・無	　	内容	収入	
	生命保険等の給付金	　	円	
	財産収入
(土地、家屋の賃貸料等)	　	円	
	その他	　	円	
　
5　その他将来において見込みのある収入(上記1～4に記入したものを除く。)
有・無	内容	収入見込額	
	　
　
　
　
　	円
　
　
　
　	
　
6　働いて得た収入がない者(義務教育終了前の者は記入する必要はありません。)
氏名	働いて得た収入のない理由	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　
記入上の注意
　1　この申告書は、保護を受けようとする者が記入してください。
　2　｢1　働いて得た収入｣は、給与、日雇、内職、農業、事業等による収入の種類ごとに記入してください。
　3　農業収入については、前1年間の総収入のみを当月分の欄に記入してください。
　4　必要経費欄には、収入を得るために必要な交通費、材料代、仕入代、社会保険料等の経費の総額を記入してください。
　5　2～5の収入は、その有無について○で囲んでください。有を○で囲んだ収入については、その右欄にも記入してください。
　6　書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
　7　収入のうち証明書等の取れるもの(例えば勤務先の給与証明書等、各種保険支払通知書等)は、この申告書に必ず添付してください。
　8　不実の申告をして不正に保護を受けた場合、生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。