様式第２１号の２（第６条関係）
　	
検診書	
　
　

　（検査を受ける者の
　　居住地及び氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳　　男・女
　

　豊田市社会福祉事務所長　様
　

年　　月　　日　
　
医療機関の所在地及び名称　　　　　　　　　　　　
院(所)長　　　　　　　　　　　　
担当医師　　　　　　　　　　　　
　

　
　　上記の者に対する検診結果は、下記のとおりです。
　
記
　
１　傷病名
　

　
２　病状
　

　
３　診療の要否、診療の方法及び稼働能力の程度等に関する意見
　
　

※福祉事務所
　嘱託医意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　
　
※地区担当員
　記事　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　
　
　注意　この検診書は、豊田市社会福祉事務所長宛てに直接送付してください。