様式第２３号（第７条関係）
扶養届書
                                                        　　年　　月　　日
豊田市社会福祉事務所長  様
                                            住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                            氏名               　　        　  　  
                                            電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　第　　　号で照会のあった　　　　に対する扶養について、次のとおり回答します。
１　精神的な支援について
　　※　対象者に対する定期的な訪問、電話、手紙のやり取り、一時的な子どもの預かりなど金銭的な援助以外の対象者への関わりのことを言います。
精神的な支援の可否	可　　　・　　　不可	
支援の開始時期	　　　　年　　月から　　　　　　・既に行っている	
具体的な支援の内容及び頻度	
※緊急連絡先（電話番号　　　　－　　　　－　　　　）	
２　金銭的な援助について
金銭的な援助の可否	可　・　不可（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
援助の開始時期	　　　　年　　月から　　　　　　・既に行っている	
援助の方法・程度	１　金銭により毎月（年）　　　　　　　円送付します。
２　物品により毎月（年）　　　　　を　　　　程度送付します。
３　氏名　　　　　　　　を引き取ります。
４　その他	
３　私の世帯について
（１）家族構成・収入等の状況	
氏　名	続　柄	生年月日	職　業	勤　務　先	平均月収額	
	本　人					

						
上記のうち保護の申請者・適用者についての
１　税法上の扶養控除を受けている者の氏名　　　　　　　　　　　　
２　会社等から家族手当を受けている者の氏名及び月額（　　　　　　　円）	
（２）資産の状況	有
無	１　家屋　　　　㎡（坪）       ２　宅  地  　    ㎡（坪）
３　田畑   　   ㎡（坪）       ４　山林等   　   ㎡（坪）	
（３）負債の状況	有
無	負債の内容	返済月（年）額	返済の終了予定	
		住宅ローン			
		その他（　　）			
（４）健康保険等の加入	１　国民健康保険 ２　健康保険 ３　共済（　　） ４　その他（　　）	
　上記の１以外に加入している場合､保護の申請者・適用者については被扶養者として
　１　認定されている　　２　認定されていない　　３　認定手続を取る予定	
　記入上の注意
　　１　該当するものを○で囲み、必要事項を記入してください。
　　２　平均月収額は、総収入から所得税、社会保険料、事業経費等を差し引いた額を記入してください。
　　３　収入、負債の状況については、源泉徴収額、給与明細書、ローン返済予定表の写しなど、その状況が明らかになる書類を添付してください。