様式第26号(第12条関係)
　
保護施設変更認可申請書
　
年　　月　　日　　
　
　　豊田市長　様
　
住所　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
　
　　　　　年　　月　　日付け　　　　で認可を受けた施設を下記のとおり変更したいので、生活保護法第41条第5項の規定により申請します。
　
記
　
1　施設の名称及び所在地
　
　
　
　
　
　
2　変更しようとする事項
　
　
　
　
　
　
3　変更の理由
　
　
　
　
　
　
4　変更の時期