様式第30号(第14条関係)
前月分保護実施状況報告書
年　　月　　日　　
　　　豊田市長　様
施設名　　　　　　　　　　　　
管理者氏名　　　　　　　　　　　　
　
　　　　　年　　月分の保護の実施状況は、次のとおりです。
　1　職員の状況
　	施設長
人	事務員
人	指導員
人	介護員
人	栄養士
人	看護師
人	医師
人	その他
人	計
人	
定員	(　　)
　	(　　)
　	(　　)
　	(　　)
　	(　　)
　	(　　)
　	(　　)
　	(　　)
　	(　　)
　	
現員	(　　)
　	(　　)
　	(　　)
　	(　　)
　	(　　)
　	(　　)
　	(　　)
　	(　　)
　	(　　)
　	
　
　注意
　　1　無給(無報酬)の者を除き計上し、非常勤職員は(　　)内に再掲してください。
　　2　職員定数の定めのない施設は、現員欄のみ記入してください。
　
　2　利用状況
　	当月初日在籍人員	本年度累計	
	被保護者　人	非保護者　人	計　　人	被保護者　人	非保護者　人	計　　人	
男	　
　	　	　	　	　	　	
女	　
　	　	　	　	　	　	
計	(　　世帯)
　	(　　世帯)
　	(　　世帯)
　	(　　世帯)
　	(　　世帯)
　	(　　世帯)
　	
　
　注意　(　　世帯)は、宿所提供施設のみ世帯数を記入してください。
　
　3　事務費収支状況
収入	　
　	事務費単価	被保護者	非保護者
円	計
円	備考	
			公費負担　円	自己負担　円				
	本月分	円
　
(月額、日額)	　
　
(　　　人分)	　
　
(　　　人分)	　
　
(　　　人分)	　	　
	
	累計	　	　	　	　	　		
支出	　	　
給料
円	手当
(社保負担含)
円	　
旅費
円	　
庁費
円	職員被服費
円	各所修繕費
円	保健衛生費
円	　
計
円	
	本月分	　
　	　	　	　	　	　	　	　	
	累計	　
　	　	　	　	　	　	　	　	
　
　備考　この報告書は、翌月の7日までに提出してください。