様式第４１号の２（第２５条関係）

保護金品等による徴収金の納入申出書

　私は、不実の申告など不正な手段により保護又は就労自立給付金の支給を受けた場合は、生活保護法第７８条の２の規定により交付される保護金品等（保護費（金銭給付されるものに限る。）及び就労自立給付金をいう。以下同じ。）の額から、同法第７８条に規定する徴収金のうち貴福祉事務所と協議し定める額について、当該保護金品等の交付期日をもって支払に充てる旨を下記の内容について確認した上で申し出ます。
　なお、申出の撤回又は申出内容の変更を行わない限りにおいて、本申出に基づき、徴収金を全て納付するまで保護金品等から支払に充てるものとします。

記

○　生活保護制度は全額公費によってその財源が賄われていることから、不正受給はあってはならない。不正受給があった場合、生活保護法第７８条に規定する徴収金は、必ず全額支払わなければならないものであること。
○　不正をしようとする意思がなくても、申告漏れが度重なる場合は「不実の申告」と福祉事務所に判断される場合があること。
○　徴収金の支払に際して、一括して納付することが困難な場合には、家計の節約に努め、本申出に方法により保護金品等から支払に充てること。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

豊田市社会福祉事務所長　様