様式第３号（第４条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　　様

豊田市長　　　　　　　　　　印　

受給資格不認定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のありました医療費受給者証交付(受給資格)申請につきまして、審査した結果、次の理由により受給資格を認められないので、豊田市医療費助成規則第４条第３項の規定により通知します。
　
理由

教示
　１　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、豊田市長に対して審査請求をすることができます。
　　　なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２　この決定に不服がある場合は、１の審査請求のほか、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、豊田市を被告としてこの決定の取消しの訴えを提起することもできます。この訴訟において豊田市を代表する者は、豊田市長となります。
なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
３　１の審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、豊田市を被告としてこの決定の取消しの訴えを提起することができます。この訴訟において豊田市を代表する者は、豊田市長となります。