様式第5号(第8条関係)

□　子ども
□　母子・父子家庭
□　心身障害者
□　精神障害者	　　医療費支給申請書	

年　　　月　　　日　
　豊田市長　様
　豊田市医療費助成条例第11条第3項の規定により、医療費の助成額の支払を受けたいので、次のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　豊田市

データ種類	医療種	　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)　　　　―	
1	　		
個人	　	　	　	　	　	　	　	　	(資格期間　　　年　月　日～　　　年　月　日)退院　有無	
受給者	番号	　	　	　	　	　	　	　	氏名(フリガナ)	生年月日

年　　月　　日	

保険	保険者名　　　　　　　　　　□　被保険者本人
　　　　　　　　　　　　　　□　扶(　　　　)	記号番号
	保険変更　有
　　　　　無	保険変更　記入済
　　　　　未記入	

振込口座	金融機関名	支店名	金融機関コード	店番号	預金種目	
	銀行・農協
信用金庫	本店
支店	　	　	　	　	　	　	　	　	1　普通
2　当座	
	口座番号(右づめ)	口座名義人＜カタカナ＞(左づめ)	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
委任状	　この医療費支給の受領に関する権限を

　　氏名　　　　　　　　　　に委任します。申請者　氏名　　　　　　　　　　	
支給決定欄	診療年月	入外	入院件数	外来件数	日数	医歯区	給付割	用途別	償還種	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	総医療費	保険給付金	高額療養費	付加給付金	
					
	入院一部負担金	外来一部負担金	自己負担額	病院負担	
					
	医療助成額	薬剤一部負担金	支給決定額	
				
	補助区	社保区	保険者番号