様式第6号(第9条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

豊田市長　　　　　　　　　　印　

医療費支給決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のありました医療費の支給については、次のとおり決定しましたので豊田市医療費助成規則第9条の規定により通知します。

　1　診療月　　　　　　　　　　　　　　月
　2　内容
　3　支給決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　4　支払年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　5　支払場所　　　　　　指定金融機関

　教示
　　1　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、豊田市長に対して審査請求をすることができます。
　　　 なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
　　2　この決定に不服がある場合は、1の審査請求のほか、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、豊田市を被告としてこの決定の取消しの訴えを提起することもできます。この訴訟において豊田市を代表する者は、豊田市長となります。
　　　 なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　　3　1の審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、豊田市を被告としてこの決定の取消しの訴えを提起することができます。この訴訟において豊田市を代表する者は、豊田市長となります。