様式第8号(第12条関係)
第三者の行為による被害届
子ども	母子・父子	障害	精神	年　　月　　日　

(〒　　　―　　　　)　　　　	
　豊田市長　様　　　　　　　　　　　　　　受給者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　　)　　　―
　豊田市医療費助成条例第13条の規定により、次のとおり届け出ます。	
事故発生日	年　　　月　　　日
午(前・後)　　　時　　　　分頃	事故発生場所	　	
受給者番号・医療証番号	社保・国保の保険者名	事故原因と状況	　	
　	　			
被害者名
(受給者名)	被保険者証記号・番号	　	職業	　	
	フリガナ	　	続柄	　	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	(明・大・昭・平)
年　　月　　日　	
第三者(加害者)に関する事項	加害者
(運転者)	氏名	　	生年月日	(明・大・昭・平)
年　　月　　日　	
		住所	(　　　　―　　　)	
		職業	　	電話	(　　　)	
	保有者
(契約者)	氏名	　	電話	(　　　)	
		住所	(　　　　―　　　)	
		加害者との関係	本人・親族(続柄　　　　)・事業主・その他(　　　)	
	自賠責保険	有	保険会社	　	証明書番号	　	
		無					
	任意保険	有	保険会社	　	支店名	課名	担当者名	
					　	　	　	
		無	証券番号	　				
					電話	(　　　)	
医療機関の所在地・名称(氏名)	傷病名	初診日	年　　月　　日	
当初	　	　	　	保険診療	有　・　無	
	　	　		　保険診療開始日	年　　月　　日	
転医後	　	　	　	診療見込期間	　	
	　	　		診療見込金額	円