様式第7号(第10条、第11条関係)

□子ども
□母子・父子家庭
□心身障害者
□精神障害者	　医療費受給資格(変更・喪失)届	

年　　　月　　　日

　豊田市長　様
　豊田市医療費助成条例第13条の規定により、次のとおり届け出ます。
届出者　住所　豊田市　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　)　　　―　　　
受給者との関係　　　　　　　
(　　　　　　　　　　　　)
受給者番号	受給者氏名

年　　　月　　　日生　	
届出の事由	変更喪失年月日	変更前	変更後	
□死亡	年　　月　　日　	　	　	
□転出	年　　月　　日　			
□治癒・退院	年　　月　　日　			
□結婚	年　　月　　日　			
□保険変更	年　　月　　日　			
□住所変更	年　　月　　日　			
□氏名変更	年　　月　　日　			
□保護者変更	年　　月　　日　			
□その他
　□事実婚
　□施設入所
　□非監護
　□保険喪失
　□他制度該当	年　　月　　日　			
旧受給者証	　　　　年　　月　　日　回収	
※　記入上の注意
　　　該当する□欄にレ印を付けてください。