様式第１２号

　	
　	※	※種別	※整理番号	※	　	
																						
　	　給与支払報告書（個人別明細書）	支払を
受ける者	※区分	　	（受給者番号）		
			住所	　	（個人番号）														
					（役職名）		
					氏名	（フリガナ）		　	
							　	
		種別	支払金額	給与所得控除後の金額
（調整控除後）	所得控除の額の合計額	源泉徴収税額		
		　	内	千	円		千	円	　

	千

	円
	内

	千

	円
		
		（源泉）控除対象配偶者の有無等	　	配偶者（特別）控除の額	控除対象扶養親族の数（配偶者を除く。）	16歳未満
扶養親族の数	障害者の数
（本人を除く。）	非居住者である親族の数		
			老人							
					特定	老人	その他		特別	その他			
		有	従有		　　　　　千	円	　人	従人	　内	　人	従人	　　人	従人	人	　内	　人	　人	人		
		　	　																	
		社会保険料等の金額	生命保険料の控除額	地震保険料の控除額	住宅借入金等特別控除の額		
		内　　　　 　千	円	　　　　　　千	円	　　　　　　千	円	千	円		
		（摘要）

		
	生命保険料の
金額の内訳	新生命保険料の金額	　　　円	旧生命保険料の金額	　　　　　円	介護医療保険料の金額	　　　　円	新個人年金保険料
の金額	　　　　　円	旧個人年金保険料の金額	　　　　　円		
	住宅借入金等特別控除の額の内訳	住宅借入金等特別控除適用数		居住開始年月日（１回目）	年	月	日	住宅借入金等特別控除区分
（１回目）		住宅借入金等年末残高（１回目）	円	　	
		住宅借入金等特別控除可能額	円	居住開始年月日（２回目）	年	月	日	住宅借入金等特別控除区分
（２回目）		住宅借入金等年末残高（２回目）	円		
	（源泉・特別）
控除対象配偶者	（フリガナ）		区分		配偶者の
合計所得	円	国民年金保険料等の金額	円	旧長期損害保険料の金額	円		
		氏名											
								基礎控除の額	円	所得金額
調整控除額	円		
		個人番号																				
	控除対象扶養親族	１	（フリガナ）		区分		１６歳未満の扶養親族	１	（フリガナ）		区分		５人目以降の
控除対象扶養親族の個人番号		
			氏名						氏名						
															
			個人番号															個人番号															
		２	（フリガナ）		区分			２	（フリガナ）		区分				
			氏名						氏名						
			個人番号															個人番号															
		３	（フリガナ）		区分			３	（フリガナ）		区分				
			氏名						氏名				５人目以降の
１６歳未満の扶養親族の個人番号		
			個人番号															個人番号															
		４	（フリガナ）		区分			４	（フリガナ）		区分				
			氏名						氏名						
			個人番号															個人番号															
（市区町村提出用）	未成年者	外国人	死亡退職	災害者	乙欄	本人が障害者	寡婦	ひとり親	勤労学生		中途就・退職	受給者生年月日		
						特別	その他					就職	退職	年	月	日	元号	年	月	日		
																						
	支払者	個人番号又は
法人番号														（右詰めで記載してください。）		
		住所（居所）
又は所在地			
		氏名又は名称	（電話）　　　　　　　　　　　　　　		
(摘要)の欄には、5人目以降の扶養親族及び障害者である同一生計配偶者(控除対象配偶者を除く。)の氏名並びに前職分の加算額、支払者等を記載してください。