様式第１１５号
延滞金減免申請書

年　　月　　日　　

　豊田市長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住（居）所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の理由により、延滞金の減免を申請します。

滞納者	住(居)所	氏名	
対象となる徴収金	通知書番号	年度	税目	期別	納期限	本税	過少申告加算金	延滞金	備考	
							不申告加算金			
							重加算金			
	　	　	　	　	　	円	円	(法律による金額)円	　	
							円			
							円			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　			
							　			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　			
							　			
申請理由