様式第３６号の２
(表)
固定資産税・都市計画税減免申請書
　豊田市長　様
注意
　１　裏面の記入上の注意を読んでから、太枠の中のみ記入してください。
　２　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。	　	
	年　　　月　　　日	
申請者
(所有者)	住所	豊田市	
	氏名		
	電話	―　　　　　―	市処理欄(個人コード)	
	個　人
番　号			
　　豊田市市税条例第６５条第２項及び豊田市都市計画税条例第６条の規定により、下記のとおり減免を申請します。
　　なお、申請をするに当たり、私の公的扶助の受給の状況、私及び私の世帯員の所有する資産及び所得の状況について、豊田市長が調査することを承諾します。
区分	所在	地目、建物又は償却の種類	地積、床面積又は数量	備考	
	町名	地番又は家屋番号				
土地	　	　	　	．　　m2	　	
	　	　	　	．　　m2	　	
	　	　	　	．　　m2	　	
家屋	　	　	　	．　　m2	　	
	　	　	　	．　　m2	　	
	　	　	　	．　　m2	　	
償却	　	　	　	　	　	
減免を受けようとする理由	　貧困により生活に困窮しており、次の事由に該当します。
□　１　生活保護の認定を受けており、次の扶助を受けている。
　　□生活扶助　　□教育扶助　　□医療扶助　　□介護扶助
□　２　中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第１４条に規定する支援給付を受けている。
□　３　身体障害者手帳、療育手帳又は精神保健福祉手帳の交付を受けており、次の手当等を受給している。
　　□特別児童扶養手当　　　　□障害児福祉手当
　　□特別障害者手当　　　　　□県在宅重度障害者手当
　　□市心身障害者扶助料
□　４　母子・父子家庭の認定を受けており、次の手当を受給している。
　　□児童扶養手当　　　　□県遺児手当　　　　□ひとり親家庭等支援手当
□　５　上記１から４まで以外の公的扶助を受給している。
　　□老齢福祉年金　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　６　公的扶助に準ずる扶助を受給している。
　　　誰からどのような扶助(期間、金額等)を受けているか詳細に記入してください。	
該当する扶助、手当等の受給開始日	複数ある場合は、それぞれ記入してください。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

（裏）
　世帯状況
世帯員氏名	申請者から見た続柄	市内・市外の固定資産　　注１	市民税	前年１月１日から現
在までの分離課税分
の退職所得　　 　注２	備考	
個人コード						
申請者	本人	表面記載	□非課税
□課税	□有
□無	　	
　						
　	　	□有
□無	□非課税
□課税	□有
□無	　	
　						
　	　	□有
□無	□非課税
□課税	□有
□無	　	
　						
　	　	□有
□無	□非課税
□課税	□有
□無	　	
　						
　	　	□有
□無	□非課税
□課税	□有
□無	　	
　						
記入上の注意
　１　世帯員とは、同一資産に居住している者をいいます。
　２　注１を「有」とした場合は、備考欄に内容を記入してください。
　３　注２を「有」とした場合は、備考欄に退職月日及び内容を記入の上、源泉徴収票を添付してください。
　４　申請内容は、偽ることなく正確に記入してください。誤り、虚偽等の申請の場合は、無効になることがあります。
　５　減免を受けようとする理由を証明する書類を添付してください。
　６　申請内容に変更が生じた場合は、直ちに申告をしてください。	
【市記入欄】
確認事項	備考	
１　窓口に来た人	□本人	□代理人	代理人氏名	
			連絡先	
２　居住用資産の面積は基準以内
　家屋１２０m2、宅地２００m2	□以内	□超える	課税明細書・課税台帳で確認	
３　市民税の無申告者名を右欄へ記入	　	　	１月１日現在の住所地が豊田市外の場合は所得課税証明書を添付	
４　不備の書類を右欄へ記入	　	　	

該当理由	□１　生活保護　　□２　中国残留邦人等　□３　障害　□４　母子父子
□５　１～４以外の公的扶助　□６　公的扶助に準ずる扶助	
非該当理由	□居住用以外の資産がある　　　　□公的扶助の受給を受けていない
□市民税が非課税でない　　　　　□その他(　　　　　　　　　　)	
判定結果	該当　・　非該当	全期・２期以降・３期以降・４期以降	
通知書番号	納税義務者	口座	通知書番号	納税義務者	口座	
　	　	有・無	　	　	有・無	
　	　	有・無	　	　	有・無