様式第1号(その3)(第3条関係)

豊田市古瀬間聖苑利用許可申請書(胞衣・産汚物)

年　　月　　日　

　豊田市長　様

　豊田市古瀬間聖苑条例第5条第1項の規定により豊田市古瀬間聖苑の火葬施設の利用について許可を受けたいので、次のとおり申請します。

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

利用日	　　　　　　年　　　月　　　日	
発生場所

(病院名)	

(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
持込件数	　　　　　　　　　　　　　　件	

※　利用上の注意
　1　胞衣(胎盤、さい帯又は卵膜)及び産汚物(羊水、産婦の排水物又は分べんに使用したガーゼ、脱脂綿、布片、衣類及び油紙等)以外のものを搬入することはできません。
　2　病院以外の者が利用許可の申請をする場合は、病院の証明書を添付してください。