様式第１号（その２）（第３条関係）

豊田市古瀬間聖苑利用許可申請書（人体の一部）

　　年　　月　　日　
　　豊田市長　様

　　豊田市古瀬間聖苑条例第５条第１項の規定により、豊田市古瀬間聖苑の火葬施設の利用について許可を受けたいので、次のとおり申請します。
利用者の氏名
性別
生年月日	フリガナ	男・女	　　　　年　　月　　日生	
				
利用者の住所		
利用者の本籍		
申請者	住所		
	氏名
利用者との
続柄		□本人
□その他（　　　　）	
利　　用　　日　　時	
火葬施設	　　　　年　　月　　日[午前・午後]　　時　　分火葬	
　備考
　　１　医療機関発行の施術証明書（施術内容の分かる診断書）を添えて提出してください。
　　２　申請者は施術を受けた本人（利用者）です。利用者が１５歳未満の場合は、法定代理人（親権者）名で申請してください。