様式第2号(その3)(第3条関係)

豊田市古瀬間聖苑利用許可書(胞衣・産汚物)

利用日	　　　　　　年　　　月　　　日	
申請者	　	
発生場所

(病院名)	

(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
持込件数	　　　　　　　　　　　　　　件	
使用料	　　　　　　　　　　　　　　円	
　豊田市古瀬間聖苑条例第5条第1項の規定により、上記のとおり許可します。

　　　　　　年　　月　　日

豊田市長　　　　　　　　　　印　	
　下記のとおり火葬しました。

　　　　　　年　　月　　日〔午前・午後〕　　　時　　　分

豊田市古瀬間聖苑管理者　　　　　　　　　　印　	

備考　この許可書は、火葬の際に豊田市古瀬間聖苑の受付に提出してください。