様式第２号（その２）（第３条関係）

豊田市古瀬間聖苑利用許可書（人体の一部）

利用者の氏名
性別
生年月日	フリガナ	男・女	　　　　年　　月　　日生	
				
利用者の住所		
利用者の本籍		
申請者	住所		
	氏名
利用者との
続柄		□本人
□その他（　　　　）	
施設名	利　　用　　日　　時	
火葬施設	　　　　年　　月　　日[午前・午後]　　時　　分火葬	
　豊田市古瀬間聖苑条例第５条第１項の規定により、上記のとおり許可します。
　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　豊田市長　印
	
　下記のとおり火葬しました。
　　　　　年　　月　　日[午前・午後]　　　時　　分

　　　　　　　　　　豊田市古瀬間聖苑管理者　印
	
備考　この許可書は、火葬の際に豊田市古瀬間聖苑の受付に提出してください。