様式第45号(第54条関係)

政治活動用ビラ届出書

年　　月　　日　　

　　　豊田市選挙管理委員会委員長　様

政党その他の政治団体の名称　　　　　　
責任者　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日執行の豊田市長選挙に関し、公職選挙法第201条の9第1項の規定により政治活動用ビラを届け出ます。

　備考　政党その他の政治団体の責任者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、政党その他の政治団体の責任者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでありません。