様式第46号(第55条関係)

政治活動用機関紙(誌)届出書

年　　月　　日　　

　　　豊田市選挙管理委員会委員長　様

政党その他の政治団体の名称　　　　　　
責任者　　　　　　　　　　　

　　公職選挙法第201条の15の規定により届け出ます。

区分	新聞紙	雑誌	備考	
機関紙(誌)名	　	　	　	
発行回数	　	　	　	
編集人	　	　	　	
発行人	　	　	　	
創刊年月日	　	　	　	
発行方法	　	　	　	
引き続いて発行されている期間	　	　	　	
　備考　政党その他の政治団体の責任者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、政党その他の政治団体の責任者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでありません。