様式第11号(第4条関係)
葬祭扶助申請書
　
年　　月　　日　　
　
　　　豊田市社会福祉事務所長　様
　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　
　　下記のとおりであるから生活保護法第18条第2項の規定による葬祭扶助を受けたいので関係書類を添えて申請します。
　
記
　
死者	氏名	　
　
　
　
　
　	葬祭を行う者との関係	　	
	　
　
死亡年月日
　
　	年　　月　　日	死亡時の住所又は居所	　	
　
　
葬祭予定日
　
　	年　　　　　月　　　　　日	
　
葬祭費
　	遺留金額	差引不足額	備考