様式第７号の３

豊田市国民健康保険基準収入額適用申請書

※太枠の中のみ記入してください。
被保険者
記号・番号		申　請
年月日	年　　　月　　　日　　	
世帯主氏名		電話
番号	　　　　　―	
個人番号															
住所		

被保険者氏名				
個人番号																																					
生年月日				
　　　　　　　年中の収入	公  的  年  金
（老齢基礎年金、老齢厚生年金、退職共済年金、老齢年金、退職年金等）	
円

□ 確定申告書等に同じ	
円

□ 確定申告書等に同じ	
円

□ 確定申告書等に同じ	
	給       与
（パート収入等含）	円

□ 確定申告書等に同じ	円

□ 確定申告書等に同じ	円

□ 確定申告書等に同じ	
	年 金 ・ 給 与
以 外 の 収 入	（　　　　　　）収入

　　　　　　　　円

□ 確定申告書等に同じ
	（　　　　　　）収入

　　　　　　　　円

□ 確定申告書等に同じ
	（　　　　　　）収入

　　　　　　　　円

□ 確定申告書等に同じ
	
	合       計	円	円	円	
注意
１　市民税が課税されている・いないにかかわらず、本人及び同じ世帯の７０歳以上の被保険者の方のそれぞれの収入額を公的年金、給与、その他の収入に分けてご記入ください。
２　収入額は全てご記入ください。ただし、退職金及び課税の対象とならない収入（障害又は遺族に係る年金・恩給等、戦没者等の遺族に対する特別弔慰金、児童手当・児童扶養手当等、災害弔慰金等など）は除きます。
３　年金・給与以外の収入がある場合は、収入額が確認できる書類を添付してください。	
備考	（窓口に来た人）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄）
（本人確認）１点： 免 ・ 個 ・ 在 ・ 身 ・ 他（　　　　　　　　　　　　　　　　 　）
　　　　　　２点：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）