様式第11号

豊田市国民健康保険特定疾病認定申請書

　　豊田市長　様
※太枠の中のみ記入してください。	申請年月日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
(世帯主)
申請者	住所	　豊田市	
	氏名	　	電話　　　　　　　―	
	個人番号	　	個人コード	
			　	

　　下記のとおり申請します。
世帯主が記入する欄	被保険者の個人番号	　	個人コード	
			　	
	被保険者記号・番号	―	
	認定対象者の氏名	　	
	認定対象者の生年月日	年　　　　月　　　　日	世帯主との続柄	　	
	疾病名	　1　人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
　2　血友病
　3　抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
　　　　　　　　　　(該当する疾病名に○をつけてください。)	

医師の意見欄	　　　　上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。

　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　　　医療機関　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　医師名	

長期開始年月日	年　　　月　　　日	　	
処理欄	(窓口に来た人)　　　　　　　　　　(続柄)
本人確認
1点：　免・個・在・身・他(　　　　　　　　　)
2点：　他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	判定所得	円	受付	　	
		限度額	1万円／2万円			
		市民税	課税／非課税	確認	　	
			無申告