様式第１４号（第１４条関係）

墓地・火葬場新設（変更・廃止）届
年　　月　　日　

豊田市長　様
届出者　住　所
　　　　ふりがな
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号

次のとおり墓地（火葬場）を新設（変更・廃止）したので、豊田市墓地等の経営の許可等に関する条例第１１条の規定により届け出ます。
墓地又は
火葬場	名　称		
	所在地	豊田市	
敷 地 の 地 番	所 有 者	地 目	敷 地 面 積	
			㎡	
			㎡	
			㎡	
			㎡	
			㎡	
構造設備の概要	墓地	埋葬埋蔵の別	□死体埋葬　　　　□焼骨埋蔵　　　　□併用	
		墳墓の区画数	区画	総面積	㎡	
	火葬場	建築物の構造		
		火葬炉の数	基	延床面積	㎡	
		燃料の種類		
工事完了年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
管理者	住所		
	氏名		
添付書類
　１　墓地又は火葬場の設置場所を明らかにした地図
　２　墓地又は火葬場の設計図（墓地又は火葬場の廃止の場合を除く。）
　３　その他市長が必要と認める書類