様式第2号(第13条関係)
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　育児短時間勤務計画書

年　　月　　日	決定者	合議	人事担当課長	検討者	　	
所属	職名	職員番号

―	氏名

請求に係る子	フリガナ
氏名		
	続柄等		
	生年月日	年　　　　月　　　　日　	
請求期間	年　　月　　日から　　　年　　　月　　　日まで　	
再度の請求予定期間	年　　月　　日から　　　年　　　月　　　日まで　	
備考	　	
記入上の注意
　1　育児短時間勤務計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に(変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく)提出してください。
　2　「請求期間」欄には、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入してください。
　3　子の出生前に提出する場合は、「請求に係る子」欄の記入は、出生後、速やかに行ってください。
　4　変更の届出の場合は、変更する箇所のみ記入してください。