様式第１号(第５条関係)
Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ　　
　育児休業承認請求書

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	決定者	合議	人事担当課長	検討者		
所属	職名	職員番号
　　　　－	氏　名
	
請求に係る子	フリガナ
氏名

	
	続柄等		
	生年月日	年　　　月　　　日	
請求の内容	□　育児休業(次に掲げる育児休業の承認を除く。)
□　同一の子に係る3回目以降の育児休業の承認(既に2回の育児休業(育児休業法第3条第1項各号に掲げる育児休業を除く。)を取得した場合のものに限る。)
□　育児休業期間の最初の延長
□　育児休業期間の再度の延長
(同一の子に係る3回目以降の育児休業の承認(既に2回の育児休業(育児休業法第3条第1項各号に掲げる育児休業を除く。)を取得した場合のものに限る。)、育児休業期間の再度の延長、非常勤職員の1歳6か月までの子の育児休業の承認又は非常勤職員の2歳までの子の育児休業の承認が必要な事情を記入)

	
請求期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
既に育児休業
をした期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
配偶者	氏名		
	育児休業の期間	　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
備考		
記入上の注意
　１　該当する□にはレ印を記入してください。
　２　子の出生前に請求する場合にあっては、「請求期間」欄に出産予定日以後の期間を記入し、「請求に係る子」欄は、出生後、速やかに記入してください。
　３　非常勤職員の任期の更新等に伴う再度の育児休業をしようとする場合は、当該職員の所属及び氏名並びに「請求期間」欄及び「既に育児休業をした期間」欄のみを記入すること。
　４　「配偶者」欄は、非常勤職員が１歳２か月までの子についての育児休業、1歳6か月までの子についての育児休業又は2歳までの子についての育児休業をしようとする場合に記入すること。
５　次の場合にあっては、必要事項を備考欄に記入してください。
　（１）　請求に係る子以外に3歳に満たない子を養育する場合　当該3歳に満たない子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日
　（２）請求に係る子が養子の場合　養子縁組の効力が生じた日等
　（３）請求に係る子以外の子について現に育児休業の承認を受けている場合　その旨及び当該承認に係る子の氏名、当該承認をされた期間等
添付書類
　　請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類（出生（出産）証明書又は母子健康手帳の出生届出済証明書等のいずれか。写しも可）
　　ただし、請求期間が産後休暇期間から引き続いている場合並びに非常勤職員の任期の更新等に伴う再度の育児休業及び育児休業期間の延長に係る請求である場合にあっては、不要です。