様式第9号(第12条関係)
(表)
鉄骨工事施工状況報告書
年　　月　　日　
　　豊田市建築主事　様
建築主　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　豊田市建築基準法施行細則第12条第1項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記	
工事監理者	　　〒
住所	(　　)建築士第　　　号

　(　　)建築士事務所(　　)知事登録第　　号	氏名　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　	
工事施工者	　　〒
住所
	　	氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　	
建築物・鉄骨工事概要	工事名称	　	確認済証交付年月日及び番号	　年　月　日　第　　号	
	建築場所	　	
	主要用途	　	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
	階数	地上　　階／地下　　階	軒の高さ	m	最大スパン	m	
	構造種別	S造　SRC造(　　　)	架構形式	ラーメン　ブレース(　　　　　　　　　　)	
	建築確認済証と設計図書との照合	訂正箇所(有・無)　　　設計図書の訂正(確認済・未確認)	
	建築確認後の変更事項	　	
	主要部材
の
使用部位及び鋼種	部位	鋼材の種別	重量	高力ボルトの種類	JIS型	(FT)	径(M　)	
		　	　	　		トルシア型	(FT)	径(M　)	
					高力ボルトの接合	接合方法	摩擦面の処理	
						摩擦、引張	1母材:　2スプライスPL:	
	溶接継目の部位・鋼材の種類及び品質条件	工場溶接	部位	鋼材の種別	品質条件等	現場溶接	部位	鋼材の種別	品質条件等	
			　	　	(突合､スミ肉)(F)
(突合､スミ肉)(F)
(突合､スミ肉)(F)
(突合､スミ肉)(F)		　	　	(突合､スミ肉)(F)
(突合､スミ肉)(F)
(突合､スミ肉)(F)
(突合､スミ肉)(F)	
	鉄骨製作工場の現場表示板の設置期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
工事関係者住所・氏名	設計者	住所　〒
氏名	(　　)建築士第　　　号

(　　)建築士事務所(　　)知事登録第　　号	
電話　　　　　　　　　	
	構造設計担当者	住所　〒
氏名	(　　)建築士第　　　号

(　　)建築士事務所(　　)知事登録第　　号	
電話　　　　　　　　　	
	検査機関
(検査員)	住所　〒
名称
代表者名	
電話　　　　　　　　　　
(検査員氏名　　　　　　　　資格　　　　　)	
	鉄骨製作工場	住所　〒
名称
代表者名
	
電話　　　　　　　　　
大臣認定年月日　年　月　日　認定番号　発第　号　ランク	

(裏)
鉄骨製作工場及び工事現場における試験・検査等の結果	
試験・検査等の項目	試験・検査等の方法
(記号○で囲んでください。)	検査年月日	
		工事施工者	工事監理者	検査機関	
工場製作における検査等の実施状況	鉄骨製作工場の決定	a書類審査　b工場実施調査	　	　	　	
	要領書・工作図の審査	a設計図書との照合　b図書審査承認	　	　	　	
	溶接方法の承認	a要領書審査　b承認試験	　	　	　	
	溶接工の承認	a資格証の承認　b技量確認試験	　	　	　	
	使用鋼材等の品質確認	aミルシートの確認　b立合い検査	　	　	　	
	使用材料・製品の検査
(HTB・スタッドボルト等)	aミルシートの確認　b材料試験
c立合い検査　d(　　　　　　　)	　	　	　	
	現寸検査等	a立合い検査	　	　	　	
	切断後の鋼材材質確認	a立合い検査　b確認試験	　	　	　	
	組立検査	a開先形状　bルート間隔　c目違い
d裏当て・エンドタブ　e仮付け溶接	　	　	　	
	製品の社内検査実施状況の確認	a製品の社内検査報告書確認
b(　　　　　　)　c(　　　　　　)	　	　	　	
	鉄骨製品の受入れ検査	a溶接部外観検査(溶接部の精度・表面欠陥)　　　　　b超音波探傷検査
c補正措置　　　　d部材表面検査
e寸法検査　　　　f取合部検査
g(　　　　　　)　h(　　　　　　)	　	　	　	
						
現場製作における検査等の実施状況	RC部との接合(柱脚等)	a設計図書との照合	　	　	　	
	アンカーボルトの埋込等	a設計図書との照合	　	　	　	
	建て方、建て方精度	a建て方精度　　b建て入れ直し
c倒壊防止精度　d仮締めボルト	　	　	　	
	トルシア型HTB受入れ検査	a現場軸力導入確認試験	　	　	　	
	摩擦接合面の確認	a目視　b(　　　　　　　　　　　)	　	　	　	
	食い違い、肌すき検査	a目視　b(　　　　　　　　　　　)	　	　	　	
	高力ボルト本締め検査	a目視　b(　　　　　　　　　　　)	　	　	　	
	共廻り、締め忘れ検査	a目視　b(　　　　　　　　　　　)	　	　	　	
	要領書、工作図の承認	a設計図書との照合	　	　	　	
	溶接方法の承認	a要領書　b承認試験	　	　	　	
	溶接工の承認	a資格証　b技量確認試験	　	　	　	
	溶接作業条件の承認	a要領書	　	　	　	
	開先形状、ルート間隔、
目違い、隙間	a目視　　b溶接ゲージ
c(　　　　　　)　d(　　　　　　)	　	　	　	
	仮付け溶接、裏当て、
エンドタブ	a目視　　b溶接ゲージ
c(　　　　　　)　d(　　　　　　)	　	　	　	
	溶接部の検査	a外観検査　b内部欠陥検査	　	　	　	
所見	工場製作について	現場製作について	
	　	内部欠陥検査の方法	　	
		検査率	　	
		その他所見	　	
　備考　1　検査等を実施したときに不合格部分があった場合は、「不可」と記入し、再検査年月日及び可否を記入してください。
　　　　2　「所見」欄には、検査結果に不合格のあった場合の処置等を記入してください。
　　　　3　添付図書
　　　　　(1)　鋼材の品質を証明し、かつ、流通経路を示す書類
　　　　　(2)　鉄骨製作に関する検査の実施状況を示す写真
　　　　　(3)　鉄骨製作に関する受入れ検査を第三者に委託した場合の契約書の写し
　　　　　(4)　建築現場における鉄骨製作工場名の表示板が設置されたことを確認できる写真(遠景・近景)