様式第12号の2	豊田市国民健康保険高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	

申請対象年度	年度　	申請区分	1　新規	2　変更	3　取下げ		被保険者記号・番号		(保険者記入欄)	支給申請書整理番号		

フリガナ		個人コード		個人番号	　計算期間の始期及び終期	　　　　年　　月から　　　　年　　月まで	
申請者氏名
（世帯主）		生年月日	年　　月　　日				
支給方法	振込口座記入欄	銀行
信用金庫
信用組合
農業協同組合	金融機関コード	本店
支店
出張所	店番号	種目	口座番号	フリガナ		
											1　普通預金
2　当座預金										
口座振込																			口座名義人		
		□　申請者の公金受取口座を利用	個人番号													
保険者加入歴
（※1）		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	豊田市国保加入期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
	1		　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで				
	2		　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで		計算期間の末日において加入する医療保険者の名称（※２）	
	3		　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで			

フリガナ		個人コード		個人番号	豊田市国保加入期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
世帯員氏名		生年月日	年　　月　　日				
保険者加入歴
（※3）		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
	1		　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで		
	2		　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで		
	3		　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで		

フリガナ		個人コード		個人番号	豊田市国保加入期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
世帯員氏名		生年月日	年　　月　　日				
保険者加入歴
（※3）		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
	1		　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで		
	2		　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで		
	3		　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで		

　　　　　　　　　　　　豊田市長　様

　 １　上記対象者について、外来年間合算の支給を申請します。
　 ２　上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。
　 ※ 自己負担額証明書の交付申請を行う場合は、１・２のいずれも○で囲んでください。
　　　外来年間合算の支給申請のみを行う場合は、１のみを○で囲んでください。	
　　　年　　　月　　　日
申請者（ 被保険者 ・ 相続人 ）
　　　　　　（〒　　　　　－　　　　　　　）
　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄：　　　　　）
　　　電話番号（　　　　）　　―　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　	
備考		　市確認欄	
			受付		入力		確認				枚中		枚目		

　　 世帯主以外の口座に振込を希望される場合は、以下の受領委任欄に記入してください。
　（受領委任欄）
　　私は、高額療養費（外来年間合算）の受領に関する権利を口座名義人である　　　　　　　　　に委任します。　　申請者（被保険者・相続人）　　　　　　　　印
自署の場合は押印不要　　
　〔口座名義人〕　（電話番号）　　　　　　　　―　　　　　　　　―　　　　　　　　　　　　（被保険者との関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　 被保険者の死亡により相続人が申請し、及び受領される場合は、以下の欄にも必ず記入をしてください。
　（誓約書）
　　　国民健康保険に係る高額療養費（外来年間合算）については、被保険者本人が死亡したため、相続人である私が受領します。
　　私は、遺産分割の時まで責任をもってこれを管理し、後日相続人の間で問題が発生した場合には、当方にて処理し、保険者には一切迷惑を掛けないことを誓約します。	
　　添付書類：被保険者との関係が分かる書類（戸籍謄本など）又はその写し	（相続人氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

 記入上の注意事項等
　１　申請者に係る記入欄について
　（１）自己負担額証明書の交付申請のみを行う場合は、（※１）の記入欄には記入不要です。（※２）の記入欄について記入してください。
　（２）外来年間合算の支給申請のみを行う場合（計算期間の末日に加入する保険者への支給申請の場合）は、（※２）の記入欄には記入不要です。（※１）の記入欄について次のとおり記入してください。
　　　・計算期間内に別の医療保険者に加入した履歴があれば記入してください。
　　　・自己負担額証明書については、その対象期間における自己負担額がない場合は添付不要です。この場合は、「添付の自己負担額証明書整理番号」欄に「添付なし」と記入してください。

　２　世帯員に係る記入欄について
　（１）自己負担額証明書の交付申請のみを行う場合は、当該証明書の証明対象期間において世帯員であった者について記入してください。この場合は、（※３）の記入欄については記入不要です。
　（２）外来年間合算の支給申請のみを行う場合（計算期間の末日に加入する保険者への支給申請の場合）は、計算期間の末日において世帯員であった者について記入してください。
　　　　この場合については（※３）の記入が必要ですので、次のとおり記入してください。
　　　・計算期間内に別の医療保険者に加入した履歴があれば記入してください。
　　　・自己負担額証明書については、その対象期間における自己負担額がない場合は添付不要ですが、この場合は、「添付の自己負担額証明書整理番号」欄に「添付なし」と記入してください。

　３　備考欄について
　　　　備考欄については、申請者及びその世帯員であった者の豊田市国保加入期間における受診歴（受診した年月）を記入してください。
　　　　（ほかの医療保険者に加入していた期間の受診歴については記入不要です。）

　４　その他
　　　　申請者の加入履歴欄や世帯員に係る記入欄などが足りない場合は、２枚目以降に記入してください。この場合は、右下の頁欄に全体の枚数と何枚目かを記載してください。

　※　自己負担額証明書の添付について（計算期間の末日に加入する保険者への申請）
　　　　申請者及び計算期間の末日において世帯員であった者について、それぞれ加入履歴に記入された期間に自己負担額がある場合には、これに係る自己負担額証明書の添付が必要です。
　　　　ただし、次の事項に注意してください。
　　　・健康保険・船員保険・共済においては、被扶養者として受診した医療の自己負担は、その者を扶養する被保険者（組合員）が負担したものとして取り扱われます。このため、被扶養者として加入した期間については、当該被扶養者としての自己負担額はありません。この場合は、「添付の自己負担額証明書整理番号」欄には「添付なし」と記入してください。
　　　・国民健康保険においては、その世帯に属する者が受けた医療の自己負担は、その世帯主（組合員）が負担したものとして取り扱われます。そのため、世帯主（組合員）以外の世帯員として国民健康保険に加入した期間については、当該世帯員としての自己負担額はありません。この場合は、「添付の自己負担額証明書整理番号」欄には「添付なし」と記入してください。
　　　・対象となる計算期間中に豊田市国民健康保険の被保険者期間がある場合における当該期間に係る自己負担額証明書の添付は不要です。この場合は、「添付の自己負担額証明書整理番号」欄には「添付省略」と記入してください。なお、当該機関の自己負担に係る申請は別途必要となりますので御注意ください。