様式第１４号
豊田市国民健康保険出産育児一時金支給申請書

豊田市長　様　　　　
　※太枠の中のみ記入してください。	申請年月日 　　　　　　年　　　月　　　日	　　　　　	
(世帯主)
申　請　者	住　　所				
	氏名		電話　　　　－		
	個人番号			
被保険者記号・番号

　　　　　　　　　―

産婦の個人番号（　　　　　　　　　　　　　）	産婦の氏名

世帯主との続柄（　　　　　　　　）		
出生児氏名
	分娩年月日
　　　　　年　　　月　　　日		
出産された医療機関等の「産科医療補償制度」への加入状況	□加入している　　　 （　　　　　万円　）
□加入していない　　 （　　　　　万円　）		
「出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度」の利用状況	□利用した　　　　→（１）、（２）及び（３）に金額を記入
□利用していない　→（１）及び（３）に金額を記入		
出産育児一時金の支給額	（１）出産育児一時金総額（　　　　　　　　　　　円）
（２）領収・明細書の金額（　　　　　　　　　　　円）
（３）支給金額　　　　　（　　　　　　　　　　　円）		
振込口座	金融機関名

	銀行
信用金庫
農協　　　　　　　　（店番号　　　　　　　）	本店
支店
出張所		
	普 通
当 座	口座番号	フリガナ		
			名義人		
	□申請者の公金受取口座を利用	個人番号														
※出生児氏名について、死産・流産・人工妊娠中絶の場合は、記載は不要です。
世帯主以外の口座に振込みを希望される場合は、下記の受領委任状を記入してください。
受　　領　　委　　任　　状
　　　　　　　　出産育児一時金の受領に関する権利を下記のとおり委任します。
　　　　　　　　　　　□申請者と同じ
受任者　　      住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　  氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
委任者（世帯主）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　自署の場合は押印不要　	
添付書類
　１　出産費用の領収・明細書
２　医療機関等から交付された代理契約に関する文書
注意　
　１　市において出産の事実が確認できない場合は、出産の事実を証明する書類（出生証明書、戸籍全部
事項証明書（謄本）、戸籍個人事項証明書（抄本）等）を添付してください。
２　死産（妊娠満１２週以上）の場合は、出産費用の領収・明細書、医療機関等から交付された代理契
約に関する文書及び死胎火葬許可証又は医師の証明書等を添付してください。
　３　産婦が分娩日より６か月前までに会社の健康保険（本人）に１年以上加入していた場合は、会社の
健康保険から支給されます。　　　　　　　　　　　　　　　　　
処理欄	（窓口に来た人）　　　　　　　　　　（続柄）

本人確認　１点：免・個・在・身・他　（　　　　　　　　　　）
　　　　　２点：他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	添付書類の確認　□	受付者	
		滞納	充当		
		□　あり
□　なし	□する
□しない