様式第15号
豊田市国民健康保険葬祭費支給申請書
　豊田市長　様
葬祭費　50,000円の支給を申請します。
　　※太枠内を記入してください。	申請年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日	
死亡者の被保険者記号・番号	死亡者の氏名	
　　　　　　　　―	　	
交通事故等の第三者行為	有　・　無		
死亡年月日
年　　　月　　　日　　　　	葬祭年月日
年　　　月　　　日　　　　	
葬祭を行った者の氏名　〈1〉	葬祭を行った者の住所	

死亡者との続柄(　　　　　　　　　)	郵便番号　　　　　―

電話番号(　　　　)　　　　―	
振込口座
金融機関名

	銀行
信用金庫
農協	本店　
支店　
出張所	店番号	
			　	
預金種別	口座番号	フリガナ	
普通
当座	　	名義人	
□申請者の公金受取口座を利用	個人番号													
※口座がゆうちょ銀行の場合は、店番号欄には記号を、口座番号欄には番号を記入してください。
※振込口座名義人が〈1〉の方と異なる場合は、下記の受領委任状を記入してください。
受領委任状
葬祭費の受領に関する権利を下記のとおり委任します。
記
　　　　受任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(葬祭を行った者〈1〉)
　　　　委任者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　自署の場合は押印不要　	
※　葬祭を行った者〈1〉と死亡者の住所が異なる場合は、会葬礼状や葬祭領収書など葬祭を行った者の氏名がわかる書類1点のコピーを添付してください。
処理欄	　	
(窓口に来た人)　　　　　　(続柄)

本人確認　1点：免・個・在・身・他(　　　　　　　　　)
　　　　　2点：他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	滞納	□あり　　□充当する　
□なし　　□充当しない	受付者	
			　	
	□社保離脱から3か月経過しているか
□住所が異なる場合添付書類はあるか