様式第１号（その１）（第３条関係）

豊田市古瀬間聖苑利用許可申請書（一般）

　　　年　　月　　日　
　　豊田市長　様

　　豊田市古瀬間聖苑条例第５条第１項の規定により、豊田市古瀬間聖苑の利用について許可を受けたいので、次のとおり申請します。
申請者	住所		
	氏名
死亡者との続柄		□親族（　　　　　　）
□その他（　　　　　）	
施設名	利　　用　　日　　時	
□	火葬施設	　　　　年　　月　　日[午前・午後]　　時　　分火葬	
□	式場	　　　　年　　月　　日[午前・午後]　　時　　分から
　　　　年　　月　　日[午前・午後]　　時　　分まで	
(準備時間を含む。)		
□	霊安室	　　　　年　　月　　日[午前・午後]　　時　　分から